AVC: sintomas, causas e tratamentos - Ciência - 2023

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UMAAVC ou acidente cerebrovascular É qualquer alteração que ocorra temporária ou permanentemente, em uma ou várias áreas do cérebro humano, como consequência de um distúrbio no suprimento sanguíneo cerebral (Martínez-Vila et al., 2011).

Atualmente, encontramos na literatura científica uma grande variedade de termos e conceitos que se referem a este tipo de transtornos. O termo mais antigo é AVC, que era utilizado de forma generalizada quando um indivíduo apresentava paralisia, porém não implicava em causa específica (Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e AVC, 2015).

Entre os termos mais usados, recentemente podemos encontrar: doença cerebrovascular (DCV), distúrbio cerebrovascular (DCV), acidente vascular cerebral (AVC) ou o uso genérico do termo acidente vascular cerebral. Esses termos são geralmente usados de forma intercambiável. No caso do inglês, o termo usado para se referir a acidentes cerebrovasculares é “derrame”.

Definição de AVC

Um acidente vascular cerebral ou distúrbio cerebrovascular ocorre quando o suprimento de sangue a uma área do cérebro é repentinamente interrompido ou quando ocorre um acidente vascular cerebral (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

O oxigênio e a glicose que circulam pela corrente sangüínea são essenciais para o funcionamento eficiente do cérebro, uma vez que ele não acumula suas próprias reservas de energia. Além disso, o fluxo sanguíneo cerebral passa pelos capilares cerebrais sem entrar em contato direto com as células neuronais.

Em condições basais, a perfusão sanguínea cerebral necessária é de 52ml / min / 100g. Portanto, qualquer redução no suprimento de sangue abaixo de 30ml / min / 100g interferirá seriamente no metabolismo das células cerebrais (León-Carrión, 1995; Balmesada, Barroso & Martín & León-Carrión, 2002).

Quando áreas do cérebro param de receber oxigênio (anoxia) e glicose devido ao fluxo sanguíneo inadequado ou um influxo maciço de sangue, muitas das células cerebrais serão seriamente danificadas e podem morrer imediatamente (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Stroke, 2015).

Tipos de AVC

A classificação mais difundida de doenças ou acidentes cerebrovasculares é baseada em sua etiologia e é dividida em dois grupos: isquemia cerebral e hemorragia cerebral (Martínez-Vila et al., 2011).

Isquemia cerebral

O termo isquemia refere-se à interrupção do suprimento de sangue para o cérebro como consequência de um bloqueio de um vaso sanguíneo (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame, 2015).

Geralmente é o tipo de AVC mais frequente, os ataques isquêmicos representam 80% da ocorrência total (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e AVC, 2015).

Dependendo da extensão, podemos encontrar: isquemia focal (afeta apenas uma área específica) e isquemia global (que pode afetar diferentes áreas simultaneamente), (Martínez-Vila et al., 2011).

Além disso, dependendo de sua duração, podemos distinguir:

Ataque isquêmico transitório (AIT): quando os sintomas desaparecem completamente em menos de uma hora (Martínez-Vila et al., 2011).
Derrame: o conjunto de manifestações patológicas terá duração superior a 24 horas e será consequência de necrose tecidual por deficiência de irrigação sanguínea (Martínez-Vila et al., 2011).

O suprimento de sangue através das artérias cerebrais pode ser interrompido por várias causas:

AVC trombótico: ocorre uma oclusão ou estreitamento de um vaso sanguíneo devido a uma alteração das suas paredes. A alteração das paredes pode ser devido à formação de um coágulo sanguíneo em uma das paredes arteriais que permanece fixa reduzindo o suprimento sanguíneo ou devido a um processo de aterosclerose; estreitamento do vaso sanguíneo devido ao acúmulo de substâncias gordurosas (colesterol e outros lipídios) (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
AVC embólico: a oclusão ocorre em decorrência da presença de um êmbolo, ou seja, um corpo estranho de origem cardíaca ou não cardíaca, que se origina em outro ponto do sistema e é transportado pelo sistema arterial até atingir uma área menor em aquele que é capaz de impedir o fluxo sanguíneo. O êmbolo pode ser um coágulo de sangue, uma bolha de ar, gordura ou células semelhantes a tumor (León-Carrión, 1995).
AVC hemodinâmico: pode ser causada pela ocorrência de baixo débito cardíaco, hipotensão arterial ou fenômeno de “roubo de fluxo” em alguma área arterial devido a uma oclusão ou estenose (Martínez Vila et al., 2011).

Hemorragia cerebral

As hemorragias cerebrais ou AVC hemorrágico representam entre 15 e 20% de todos os acidentes cerebrovasculares (Martínez-Vila et al., 2011).

Quando o sangue entra no tecido intra ou extra-cerebral, ele perturba tanto o suprimento normal de sangue quanto o equilíbrio químico neural, ambos essenciais para a função cerebral (Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Derrame, 2015).

Assim, com o termo hemorragia cerebral, referimo-nos ao derramamento de sangue na cavidade craniana em consequência da ruptura de um vaso sanguíneo, arterial ou venoso (Martínez-Vila et al., 2011).

O aparecimento da hemorragia cerebral tem diferentes causas, entre as quais podemos destacar: malformações arteriovenosas, aneurismas rompidos, doenças hematológicas e trauma creneoencefálico (León-Carrión, 1995).

Entre eles, uma das causas mais comuns são aneurismas; é o aparecimento de uma área débil ou dilatada que levará à formação de uma bolsa na parede arterial, venosa ou cardíaca. Essas bolsas podem enfraquecer e até romper (León-Carrión, 1995).

Por outro lado, a ruptura de uma parede arterial também pode surgir devido à perda de elasticidade devido à presença de placa (arteriosclerose) ou devido à hipertensão (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Entre as malformações arteriovenosas, os angiomas são um conglomerado de vasos sanguíneos e capilares defeituosos que possuem paredes muito finas que também podem se romper (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Dependendo do local de aparecimento da hemorragia cerebral, podemos distinguir vários tipos: intracerebral, profunda, lobar, cerebelar, tronco cerebral, intraventricular e subaracnóide (Martínez-Vila et al., 2011).

Sintomas

Os derrames geralmente surgem repentinamente. o Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e AVC propõe uma série de sintomas que aparecem agudamente:

Súbita falta de sensibilidade ou fraqueza no rosto, braço ou perna, especialmente em um lado do corpo.
Problema de confusão, dicção ou compreensão da linguagem.
Dificuldade de visão para um ou ambos os olhos.
Dificuldade para andar, tontura, perda de equilíbrio ou coordenação.
Dor de cabeça aguda e intensa.

Consequências

Quando esses sintomas ocorrem como resultado de um acidente vascular cerebral, atenção médica urgente é essencial. A identificação dos sintomas pelo paciente ou pessoas próximas será essencial.

Quando um paciente chega ao pronto-socorro apresentando AVC, os serviços de emergência e atenção primária serão coordenados acionando o “Código de AVC”, o que facilitará o diagnóstico e o início do tratamento (Martínez-Vila et al., 2011 )

Em alguns casos, é possível a ocorrência da morte do indivíduo na fase aguda, quando ocorre um acidente grave, embora tenha sido significativamente reduzido devido ao aumento das medidas técnicas e da qualidade do atendimento médico.

Quando o paciente supera as complicações, a gravidade das sequelas vai depender de uma série de fatores tanto relacionados à lesão quanto ao paciente, sendo alguns dos mais importantes a localização e a extensão da lesão (León-Carrión, 1995).

Em geral, a recuperação ocorre nos primeiros três meses em 90% dos casos, porém não há um critério de tempo exato (Balmesada, Barroso e Martín e León-Carrión, 2002).

O Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame (2015), destaca algumas das prováveis sequelas:

Paralisia: A paralisia de um lado do corpo (hemiplegia) aparece com frequência, no lado contralateral à lesão cerebral. Uma fraqueza também pode aparecer em um lado do corpo (hemiparesia). Tanto a paralisia quanto a fraqueza podem afetar uma parte limitada ou todo o corpo. Alguns pacientes também podem sofrer de outros déficits motores, como problemas de marcha, equilíbrio e coordenação.
Déficits cognitivos: em geral, déficits em diferentes funções cognitivas podem aparecer na atenção, memória, funções executivas, etc.
Déficits de linguagem: problemas na produção e compreensão da linguagem também podem aparecer.
Déficits emocionais: Podem aparecer dificuldades para controlar ou expressar emoções. Um fato frequente é o aparecimento de depressão.
Dor: Os indivíduos podem apresentar dor, dormência ou sensações estranhas, devido à afetação das regiões sensoriais, a articulações inflexíveis ou membros incapacitados.

Tratamentos

O desenvolvimento de novas técnicas diagnósticas e métodos de suporte à vida, entre outros fatores, tem permitido o crescimento exponencial do número de sobreviventes ao AVC.

Atualmente, existe uma grande variedade de intervenções terapêuticas projetadas especificamente para o tratamento e prevenção do AVC (Sociedade Espanhola de Neurologia, 2006).

Assim, o tratamento clássico do AVC é baseado tanto na terapia farmacológica (agentes antiembólicos, anticoagulantes, etc.) quanto na terapia não farmacológica (fisioterapia, reabilitação cognitiva, terapia ocupacional, etc.) (Bragado Rivas e Cano-de la Cuerda, 2016 )

No entanto, este tipo de patologia continua a ser uma das principais causas de incapacidade na maioria dos países industrializados, essencialmente devido às enormes complicações médicas e défices secundários à sua ocorrência (Masjuán et al., 2016).

O tratamento específico do AVC pode ser classificado de acordo com o tempo de intervenção:

Fase aguda

Quando são detectados sinais e sintomas compatíveis com a ocorrência de um acidente vascular encefálico, é imprescindível que o acometido vá ao pronto-socorro. Assim, em boa parte dos hospitais, já existem diversos protocolos especializados para o atendimento desse tipo de emergência neurológica.

O “código de AVC” especificamente, é um sistema extra e intra-hospitalar que permite a rápida identificação da patologia, notificação médica e transferência hospitalar da pessoa afetada para os centros hospitalares de referência (Sociedade Espanhola de Neurologia, 2006) .

Os objetivos essenciais de todas as intervenções lançadas na fase aguda são:

- Restaura o fluxo sanguíneo cerebral.

- Verifique os sinais vitais do paciente.

- Evite aumentar a lesão cerebral.

- Evite complicações médicas.

- Minimize as chances de déficits cognitivos e físicos.

- Evite a possível ocorrência de outro AVC.

Assim, na fase de emergência, os tratamentos mais comumente usados incluem terapias farmacológicas e cirúrgicas (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2016):

Farmacoterapia

A maioria dos medicamentos usados nos acidentes vasculares cerebrais é administrada paralelamente ou após sua ocorrência. Assim, alguns dos mais comuns incluem:

– Agentes trombóticos: são usados para prevenir a formação de coágulos sanguíneos que podem se alojar em um vaso sanguíneo primário ou secundário. Esses tipos de medicamentos, como a aspirina, controlam a capacidade das plaquetas sanguíneas de coagular e, portanto, podem reduzir a probabilidade de recorrência do AVC. Outros tipos de medicamentos usados incluem clopidogrel e ticoplidina. Eles geralmente são administrados em salas de emergência imediatamente.

– Anticoagulantes: este tipo de medicamento é responsável por reduzir ou aumentar a capacidade de coagulação do sangue. Alguns dos mais comumente usados incluem heparina ou warfarina. Especialistas recomendam o uso desse tipo de medicamento nas primeiras três horas da fase de emergência, especificamente por via intravenosa.

– Agentes trombolíticos: esses medicamentos são eficazes no restabelecimento do fluxo sanguíneo cerebral, pois têm a capacidade de dissolver coágulos sanguíneos, caso essa seja a causa etiológica do acidente vascular cerebral. Geralmente são administrados durante a ocorrência da crise ou em período não superior a 4 horas, após a apresentação inicial dos primeiros sinais e sintomas. Um dos medicamentos mais amplamente utilizados neste caso é o ativador do plasminogênio tecidual (TPA),

– Neuroprotetores: o efeito essencial deste tipo de medicamento é a proteção do tecido cerebral contra lesões secundárias decorrentes da ocorrência de um ataque cerebrovascular. Porém, a maioria deles ainda está em fase experimental.

Intervenções cirúrgicas

Os procedimentos cirúrgicos podem ser utilizados tanto para o controle do acidente vascular encefálico na fase aguda, quanto para a reparação das lesões secundárias a ele.

Alguns dos procedimentos mais usados na fase de emergência podem incluir:

– Cateter: se os medicamentos administrados por via intravenosa ou oral não oferecerem os resultados esperados, pode-se optar pelo implante de um cateter, ou seja, um tubo fino e fino, inserido a partir de um ramo arterial localizado na virilha para atingir as áreas cerebrais afetadas, onde ocorrerá a liberação do medicamento.

– Embolectomia: um cateter é usado para remover ou remover um coágulo ou trombo alojado em uma área específica do cérebro.

– Craniotomia descompressiva: Na maioria dos casos, a ocorrência de um acidente vascular cerebral pode causar edema cerebral e, consequentemente, aumento da pressão intracraniana. Assim, o objetivo dessa técnica é reduzir a pressão por meio da abertura de um orifício no crânio ou retirada de um retalho ósseo.

– Endarectomia carotídea: As artérias carótidas são acessadas por meio de várias incisões na altura do pescoço, para eliminar possíveis placas de gordura que obstruem ou bloqueiam esses vasos sanguíneos.

– Angioplastia e stent: Na algioplastia, um balão é inserido para expandir um vaso sanguíneo estreitado através de um cateter. Já no caso de uso de stent, utiliza-se clipagem para evitar sangramento de vaso sanguíneo ou malformação arteriovenosa.

Fase subaguda

Uma vez controlada a crise, as principais complicações médicas foram resolvidas e, com isso, a sobrevida do paciente está assegurada, as demais intervenções terapêuticas são iniciadas.

Essa fase geralmente inclui intervenções de diferentes áreas e, além disso, a um grande número de profissionais médicos. Embora as medidas de reabilitação sejam geralmente elaboradas com base nos déficits específicos observados em cada paciente, existem algumas características comuns.

Em quase todos os casos, a reabilitação geralmente começa nas fases iniciais, ou seja, após a fase aguda, nos primeiros dias de internação (Grupo de Estudo de Doenças Cerebrovasculares da Sociedade Espanhola de Neurologia, 2003).

No caso dos acidentes vasculares cerebrais, os profissionais de saúde recomendam a conceção de um programa de reabilitação integrado e multidisciplinar, caracterizado pela terapêutica física e neuropsicológica, ocupação, entre outros.

Terapia fisica

Após a crise, o período de recuperação deve começar imediatamente, nas primeiras horas (24-48h) com intervenção física por meio do controle postural ou mobilização de articulações ou membros paralisados (Díaz Llopis e Moltó Jordá, 2016) .

O objetivo fundamental da fisioterapia é a recuperação de habilidades perdidas: coordenação de movimentos com mãos e pernas, atividades motoras complexas, marcha, etc. (Know Stroke, 2016).

Os exercícios físicos geralmente incluem a repetição de atos motores, uso de membros afetados, imobilização de áreas saudáveis ou não afetadas ou estimulação sensorial (Know Stroke, 2016).

Reabilitação neuropsicológica

Os programas de reabilitação neuropsicológica são concebidos especificamente, ou seja, devem ser orientados para o trabalho com os déficits e capacidades residuais que o paciente apresenta.

Assim, com o objetivo de tratar as áreas mais afetadas, que costumam estar relacionadas à orientação, atenção ou função executiva, esta intervenção costuma seguir os seguintes princípios (Arango Lasprilla, 2006):

- Reabilitação cognitiva individualizada.

- Trabalho conjunto do paciente, terapeuta e família.

- Focado no alcance de objetivos relevantes a nível funcional para a pessoa.

- Avaliação constante.

Assim, no caso do cuidado, geralmente são utilizadas estratégias de treinamento de atenção, suporte ambiental ou ajudas externas. Um dos programas mais utilizados é o Attention Process Training (APT) de Sohlberg e Mateer (1986) (Arango Lasprilla, 2006).

No caso da memória, a intervenção vai depender do tipo de défice, no entanto, centra-se essencialmente na utilização de estratégias compensatórias e na valorização das capacidades residuais através de técnicas de repetição, memorização, revisulização, reconhecimento, associação, adaptações ambientais, entre outros (Arango Lasprilla, 2006).

Além disso, em muitas ocasiões os pacientes podem apresentar déficits significativos na área linguística, especificamente problemas de articulação ou expressão da linguagem. Portanto, pode ser necessária a intervenção de um fonoaudiólogo e o desenvolvimento de um programa de intervenção (Arango Lasprilla, 2006).

Terapia ocupacional

Alterações físicas e cognitivas prejudicarão significativamente o desempenho das atividades da vida diária.

É possível que a pessoa afetada tenha um alto grau de dependência e, portanto, necessite da ajuda de outra pessoa para higiene pessoal, alimentação, vestir-se, sentar-se, caminhar, etc.

Assim, há uma grande variedade de programas projetados para reaprender todas essas atividades rotineiras.

Novas abordagens terapêuticas

Além das abordagens clássicas descritas anteriormente, várias intervenções estão sendo desenvolvidas atualmente e mostram efeitos benéficos na reabilitação pós-AVC.

Algumas das abordagens mais recentes incluem realidade virtual, terapia de espelho ou eletroestimulação.

Realidade virtual (Bayón e Martínez, 2010)

As técnicas de realidade virtual baseiam-se na geração de uma realidade perceptiva em tempo real por meio de um sistema ou interface de computador. Assim, por meio da criação de um cenário fictício, a pessoa pode interagir com ele por meio da realização de diferentes atividades ou tarefas.

Normalmente, esses protocolos de intervenção geralmente duram cerca de 4 meses, após os quais uma melhora nas capacidades e habilidades motoras dos afetados na fase de recuperação foi observada.

Assim, observou-se que ambientes virtuais são capazes de induzir neuroplasticidade e, portanto, contribuir para a recuperação funcional de pessoas que sofreram AVC.

Especificamente, diferentes estudos experimentais relataram melhorias na capacidade de andar, agarrar ou equilibrar.

Prática mental (Bragado Rivas e Cano-de La Cuerda, 2016)

O processo de prática do metal ou imagética motora consiste em fazer um movimento no nível mental, ou seja, sem executá-lo fisicamente.

Foi descoberto que por meio desse processo é induzida a ativação de boa parte da musculatura relacionada à execução física do movimento imaginado.

Portanto, a ativação de representações internas pode aumentar a ativação muscular e, consequentemente, melhorar ou estabilizar o movimento.

Terapia de espelho

A técnica ou terapia do espelho consiste, como o próprio nome indica, na colocação de um espelho em um plano vertical na frente do indivíduo afetado.

Especificamente, o paciente deve posicionar o membro paralisado ou afetado na parte de trás do espelho e o membro saudável ou não afetado à frente, permitindo assim a observação de seu reflexo.

O objetivo, portanto, é criar uma ilusão de ótica, o membro afetado em movimento. Assim, essa técnica é baseada nos princípios da prática mental.

Diversos relatos clínicos indicam que a terapia do espelho apresenta efeitos positivos, principalmente na recuperação das funções motoras e no alívio da dor.

Eletroestimulação (Bayón, 2011).

A técnica de estimulação magnética transcraniana (TMS) é uma das abordagens mais amplamente utilizadas na área de eletroestimulação em AVC.

A EMT é uma técnica não invasiva que se baseia na aplicação de pulsos elétricos no couro cabeludo, sobre as áreas do tecido nervoso afetado.

As pesquisas mais recentes mostraram que a aplicação desse protocolo é capaz de melhorar déficits motores, afasia e até mesmo hemoglobina em pessoas que sofreram AVC.

Referências

Balmesada, R., Barroso e Martín, J., & León-Carrión, J. (2002). Déficits neuropsicológicos e comportamentais das doenças cerebrovasculares. Revista Espanhola de Neuropsicologia, 4(4), 312-330.
FEI. (2012). Federação Espanhola de Ictus. Obtido em ictusfederacion.es.
Martínez-Vila, E., Murie Fernández, M., Pagola, I., & Irimia, P. (2011). Doenças cerebrovasculares. Remédio, 10(72), 4871-4881.
Stroke, N. N. (2015). AVC: esperança através da pesquisa. Obtido em ninds.nih.gov.
Problemas neurológicos. (novecentos e noventa e cinco). Em J. León-Carrión, Manual of Clinical Neuropsychology. Madrid: Siglo Ventiuno Editores.
OMS Cardiovascular Diseases, janeiro de 2015.
AVC: um problema sócio-sanitário (Ictus FEI).