Evento sentinela: conceito, características e exemplos - Ciência - 2023

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UMAevento sentinela É toda aquela situação inesperada, não relacionada à história natural da doença, que põe em risco a integridade física, a saúde e até a vida do paciente. Os eventos sentinela geralmente têm a ver com o desempenho do pessoal de saúde.

Esses eventos estão associados na maioria dos casos a erros humanos ou de equipamento durante o processo de assistência médica. A importância da correta identificação dos eventos sentinela é que a maioria deles é evitável com a implementação de protocolos de ação corretos. O objetivo é que sua taxa se aproxime de zero.

Os eventos sentinela têm implicações éticas e legais para os funcionários e a instituição. Embora a execução de todos os atos médicos seja de responsabilidade individual, as instituições devem garantir a segurança dos pacientes. Para isso, implementam protocolos de ação em cada caso, bem como medidas de supervisão adequadas.

Características do evento sentinela

Para que um evento adverso seja considerado um evento sentinela, ele deve atender a duas características fundamentais:

- Produzir danos ou colocar em risco a saúde ou a vida do paciente.

- Estar relacionado a um procedimento durante o processo de atendimento à saúde, mesmo que não seja um procedimento médico em si.

Nesse sentido, o primeiro ponto é muito importante, pois há uma tendência de classificar qualquer erro durante o atendimento ao paciente como um evento sentinela, por mais insignificante que seja, e isso não é correto.

Produz danos ou coloca o paciente em risco

Veja o caso de um auxiliar de laboratório que vai colher sangue e não pode fazer na primeira punção, sendo necessário tentar mais duas vezes.

Sem dúvida, isso gera desconforto para o paciente, mas em nenhum caso põe em risco sua saúde ou vida, não podendo ser classificado como evento sentinela.

Pelo contrário, vejamos o caso em que um paciente que recebeu 3 unidades de heparina e, em vez disso, administrou 3 unidades de insulina porque os frascos estavam misturados.

Nesse caso, a administração de insulina pode induzir à hipoglicemia em um paciente não diabético e pode levar à morte. Portanto, este é um evento sentinela.

Relacionado a um ato realizado para o cuidado da saúde do paciente

Se um paciente cair da cama em casa recebendo um determinado medicamento, é um evento adverso, mas se a queda ocorrer da maca ao se deslocar para a mesa de raio-X, é um evento sentinela.

Como se pode ver, em ambos os casos é uma queda e em nenhum dos dois eventos ocorreu um ato médico propriamente dito (injeção, cirurgia, estudo, etc.). Porém, no segundo caso, trata-se de um evento sentinela, pois ocorreu em uma transferência dentro de uma instituição de saúde para a realização de um estudo relacionado à saúde.

Como a queda é capaz de causar danos à saúde e à vida do paciente, a segunda queda reúne as duas condições para se qualificar como evento sentinela.

Diferença entre evento sentinela e evento adverso

Os eventos sentinela são caracterizados por serem gerados no âmbito de uma intervenção médica e dependem das condições do ambiente médico e do desempenho do pessoal de saúde.

Por outro lado, os eventos adversos possuem variáveis ligadas ao paciente e sua reação (variáveis biológicas), bem como a elementos ambientais que fogem ao controle do pessoal de saúde.

Eventos sentinela mais comuns

Conforme já mencionado, os eventos sentinela estão associados ao erro humano ou falha técnica durante a execução de um ato relacionado direta ou indiretamente à assistência à saúde.

Enquanto alguns eventos sentinela podem ser classificados como negligência médica, outros não podem. Por esse motivo, os dois termos às vezes se confundem quando de fato se sobrepõem em um determinado ponto, mas não são os mesmos.

Entre os eventos sentinela mais comuns estão:

- Quedas de pacientes.

- Lesões causadas por mau funcionamento do equipamento.

- Cirurgias no lugar errado.

- Execução de procedimentos errôneos.

- Atraso na implementação de um tratamento devido a qualquer circunstância.

- Confusão na administração de um medicamento.

- Administração de hemoderivados destinados a outro paciente.

- Indicação e / ou administração de medicamentos contra-indicados.

A lista é longa e pode ser estendida ainda mais, cobrindo uma ampla gama de atos médicos e paramédicos. É por isso que o monitoramento e o controle dos eventos sentinela são tão importantes.

Da mesma forma, o desenvolvimento de protocolos que visem evitar o erro humano e a falha dos equipamentos é de extrema importância. O objetivo é que os eventos sentinela cheguem perto de zero.

Exemplos de eventos sentinela

Alguns exemplos de eventos sentinela são:

- O paciente foi cortado com lençol solto da cadeira de rodas.

- O olho direito foi operado em vez do esquerdo.

- Uma cirurgia de trauma completo foi tentada quando o controle de danos foi indicado.

- O paciente com apendicite é operado 24 horas após a admissão porque não havia materiais ou pessoal para realizar a operação antes, mesmo assim - foi indicado fazê-la o mais rápido possível.

- O paciente recebendo insulina em vez de heparina.

- Pode ser que cheguem dois concentrados globulares: A para o paciente 1 e B para o paciente 2. Mas na hora da colocação ocorre uma falha na verificação e cada paciente recebe o concentrado globular correspondente ao outro.

- Um paciente sabidamente alérgico à penicilina recebe uma dose desse antibiótico.

Quase-falha

Finalmente, é importante mencionar quase-falhas. Nada mais são do que eventos sentinela em potencial que foram evitados porque os protocolos de monitoramento e controle funcionaram corretamente.

Tomando como exemplo dois dos eventos sentinela mais comuns mencionados anteriormente. Pode ser que os produtos sanguíneos devam ser dados ao paciente errado; porém, como o número da transfusão deve ser assinado pelo médico, pela enfermeira e pelo bioanalista, um dos responsáveis percebeu e corrigiu o erro.

O mesmo se aplica à cirurgia do olho errado; Nesse caso, pensava-se que ia ser operado o olho direito, mas no checklist do instrumentador e do anestesiologista constatou-se que a cirurgia agendada era para o olho esquerdo, evitando assim um erro grave.

Em ambos os casos, os eventos são classificados como quase falhas, por se tratar de um evento sentinela abortado devido à correta execução das medidas de controle.

Referências

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Baker, E. L. (1989). Sistema Sentinela de Notificação de Riscos Ocupacionais (SENSOR): o conceito.American Journal of Public Health, 79(Supl), 18-20.
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DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D. C., & Dettori, J. R. (2010). Evitando cirurgia em local errado: uma revisão sistemática.Coluna, 35(9S), S28-S36.