Apendicectomia: descrição, cuidados e complicações - Ciência - 2023

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o apendicectomia Consiste em uma intervenção cirúrgica que visa a remoção do apêndice cecal inflamado. Este procedimento é realizado como uma emergência para apendicite, levando em consideração o risco que esta doença representa. É a cirurgia mais comum hoje.

O conhecimento e o desenvolvimento da apendicectomia como técnica cirúrgica ocorreram entre os séculos XVIII e XIX. A primeira cirurgia de apêndice registrada ocorreu em 1735, realizada por Amyan, um cirurgião militar. É entre meados e o final do século 19 que a técnica e os procedimentos diagnósticos da apendicite são documentados.

O apêndice é uma estrutura localizada no ceco, uma porção do intestino grosso. A função do órgão tem sido associada à atividade imunológica, mas não é uma estrutura vital. A apendicite é a inflamação do apêndice principalmente devido aos mecanismos de obstrução. Essa condição, embora comum, é potencialmente séria.

A apendicite apresenta sintomas que orientam seu diagnóstico, como dor abdominal, perda de apetite, náuseas, vômitos e, ocasionalmente, febre. A dor começa classicamente no hemiabdome superior e, em seguida, irradia e se localiza na fossa ilíaca direita. Dependendo do tempo de evolução, o apêndice pode perfurar e produzir peritonite.

Além do exame clínico, a abordagem diagnóstica da apendicite inclui a realização de exames laboratoriais, radiologia e ultrassom. Uma contagem de leucócitos acima do normal ou evidências de imagem confirmarão o diagnóstico de apendicite.

Feito o diagnóstico de apendicite, o tratamento de escolha é a apendicectomia. Ocasionalmente, a remoção preventiva do apêndice saudável pode ocorrer durante uma laparotomia. A apendicectomia profilática é realizada, com conhecimento prévio do paciente, para evitar futuras cirurgias.

A apendicectomia aberta ou tradicional é a mais utilizada e consiste na abordagem cirúrgica por meio de incisão na parede abdominal. A cirurgia laparoscópica é uma técnica instrumental que representa uma opção para a realização da apendicectomia.

Descrição da técnica

A única justificativa para a realização de uma apendicectomia é o diagnóstico inequívoco de apendicite. Considerando as implicações que a cirurgia tem para o paciente, deve haver uma base diagnóstica prévia adequada. História, exame clínico preciso e exames laboratoriais e de imagem são ferramentas essenciais.

Existem dois procedimentos para realizar uma apendicectomia: uma técnica tradicional ou apendicectomia aberta; e a abordagem laparoscópica.

Apendicectomia aberta

O procedimento tradicional e mais comum usado é a apendicectomia aberta. Pode ser realizada com o paciente sob anestesia geral ou peridural, de acordo com a complexidade da cirurgia. Esta técnica consiste em várias fases:

Limpeza da área operatória e colocação de campos estéreis

Consiste na adaptação do paciente ao ato cirúrgico. A área operatória é o quadrante inferior direito do abdômen, localização topográfica do apêndice.

Primeiramente, com a área cirúrgica raspada, procedemos a uma limpeza rigorosa com antissépticos. Depois de limpa, a área é delimitada com a colocação de material estéril, campos e lençóis.

Dieresis por aviões

O trema é a separação dos tecidos por meio de incisões e cortes. Para localizar o apêndice no abdômen, a diérese deve ser realizada nos diferentes planos de fora para dentro: pele, aponeurose muscular, músculo e peritônio. Esse procedimento é feito com o uso de bisturi, pinça, tesoura e espaçadores especiais.

- A incisão inicial dependerá da fase clínica da apendicite, do tempo de evolução e da decisão do cirurgião. As incisões mais comumente usadas são a oblíqua de McBourney, a oblíqua paramedial de Lanz e o pararretal infraumbilical direito. O pararretal costuma ser utilizado quando há suspeita de complicações, sendo o mais fácil de se expandir, se necessário.

- A técnica de McBourney, mais amplamente utilizada, fornece uma visão geral do procedimento cirúrgico. Uma incisão oblíqua é feita na pele, logo no terço externo de uma linha traçada do umbigo até a crista ilíaca direita. Para tanto, utiliza-se bisturi convencional e eletrocauterização para corte e cauterização.

- Uma vez separada a pele, fica exposta a aponeurose muscular, que será cortada e separada com o uso de tesouras e pinças. O músculo oblíquo é separado de acordo com a direção das fibras, sem corte. Ao separar o plano muscular, observa-se a fáscia transversa e o peritônio, cujo corte exporá a cavidade abdominal.

Exposição e remoção do apêndice

- A primeira inspeção da cavidade abdominal mostrará se há algum líquido anormal, seja pus ou sangue. A porção do cólon, o ceco, está localizada para localizar o apêndice cecal manualmente ou instrumentalmente. Quando o apêndice é exposto, sua aparência - incluindo sua fixação ao cólon - e a de estruturas vizinhas são revisadas.

- A posição do apêndice em relação ao ceco é inferior e ligeiramente posterior. As variantes posicionais podem ser laterais, pélvicas e retrocecais, assumindo diferentes graus de complexidade na técnica. A busca por um apêndice posterior ou retrocecal é mais trabalhosa.

- A extração do apêndice consiste em várias fases. A primeira fase consiste em localizar a artéria apendicular localizada em sua estrutura de suporte (o mesoapêndice) e ligá-la. A segunda fase envolve a ligadura dupla, proximal e distal, da base apendicular. Por fim, o corte será feito com bisturi embebido em iodo entre as duas ligaduras.

- Quando o tecido do coto e a base apendicular estão muito danificados, o cirurgião opta pela invaginação destes. A invaginação do coto consiste em introduzir essa estrutura no tecido são do ceco e fechá-lo por meio de suturas não absorvíveis. É uma técnica utilizada nos casos de apendicite perfurada ou gangrenada.

Revisão e limpeza da cavidade abdominal

Uma revisão completa da cavidade abdominal é necessária antes de finalizar a intervenção. Verificação de ligaduras, sangramento ativo, existência de material médico cirúrgico e exame de órgãos fazem parte desta revisão. A operação culmina com a lavagem e aspiração da cavidade abdominal com solução salina.

Síntese ou sutura por planos

O fechamento da área operatória constitui a restituição estrutural dos planos separados na trema. A síntese dos tecidos será realizada com fio de sutura ou grampos, adequados ao tecido.

A sutura será do plano mais profundo ao superficial: peritônio, aponeurose, músculo, fáscia muscular, tecido celular subcutâneo e pele.

Apendicectomia laparoscópica

A laparoscopia é uma técnica minimamente invasiva, baseada no uso de uma câmera de vídeo e instrumentos especiais para a abordagem cirúrgica abdominal. O uso da laparoscopia na apendicectomia depende tanto da disponibilidade de equipamento e pessoal especializado quanto da ausência de contra-indicações.

A indicação de apendicectomia laparoscópica está relacionada às condições médicas do paciente. Instabilidade hemodinâmica, peritonite, distensão abdominal, obesidade extrema, doenças respiratórias, gravidez e cirurgias abdominais anteriores são contra-indicações para seu uso.

As fases da cirurgia laparoscópica são semelhantes às da cirurgia aberta. O preparo do paciente, diérese por planos, extração do apêndice, revisão e fechamento por planos são realizados, embora com diferenças óbvias.

- Limpeza da área operatória com antissépticos e colocação de campos estéreis.

- O tipo de anestesia de escolha em geral é a inalatória.

- A diérese por planos destina-se a permitir a introdução de trocartes ou portais para a câmera de vídeo e instrumentos. Normalmente, duas ou três incisões de 2 cm são feitas na parede abdominal.

- A cavidade abdominal deve ser insuflada com gás carbônico para aumentá-la e permitir a visualização das estruturas e mobilidade dos instrumentos.

- Os instrumentos utilizados, como cautério, pinça e tesoura, são adequados para a técnica. A ligadura do apêndice e de seu meso é feita com o uso de ligaduras e grampos especiais.

- A revisão final é feita examinando-se com a câmara, lavando e aspirando soro fisiológico. A remoção dos trocartes precede o fechamento por planos das incisões.

A apendicectomia aberta continua a ser a mais amplamente usada hoje; no entanto, a laparoscopia é uma alternativa aceitável.

Embora mais cara que a cirurgia tradicional, a relação custo-benefício é superior. A recuperação do paciente submetido à laparoscopia é mais rápida.

Cuidado

O sucesso da apendicectomia depende tanto do resultado da cirurgia quanto da recuperação do paciente. Fatores como o estado geral do indivíduo, a cirurgia realizada e a reação ao procedimento influenciam na recuperação.

Os cuidados pós-operatórios servem para prevenir complicações e diminuir o tempo de internação. Em apendicectomias não complicadas, a vigilância hospitalar será de 24 a 48 horas.

Recuperação da anestesia

Após a cirurgia, o efeito dos anestésicos deve ser completamente revertido. No pós-operatório imediato, a prevenção de possíveis reações à anestesia é realizada na sala de recuperação. É responsabilidade do anestesiologista controlar e monitorar a recuperação completa do paciente.

Monitoramento de sinais vitais

O monitoramento dos sinais vitais - como frequência cardíaca, pressão arterial e respiração - pode alertá-lo sobre complicações precoces.

A temperatura corporal é medida regularmente para detectar a presença de febre. A estabilidade dos sinais vitais é um critério para a ausência de complicações e recuperação após a cirurgia.

Dieta

Toda cirurgia abdominal envolve um período de descanso da atividade intestinal. O paciente deve manter uma dieta absoluta até a recuperação dos movimentos normais do sistema digestivo. Uma vez indicada, será iniciada uma dieta líquida, seguida de alimentos pastosos.

Após uma apendicectomia, alimentos abundantes, legumes ou alimentos que promovam distensão abdominal devem ser evitados.

Terapia antibiótica

As cirurgias abdominais apresentam um risco potencial de infecção intra-abdominal ou da ferida operatória. O uso de antibióticos é uma medida para evitar infecções no pós-operatório de apendicectomia.

Tratamento da dor

A dor após a apendicectomia é comum. Os sistemas de analgesia por cateter pós-operatório são uma opção em casos de dor intensa.

Durante o período de internação, analgésicos intravenosos são usados para tratar episódios de dor secundária à instrumentação cirúrgica. Os analgésicos orais são para uso ambulatorial.

Limpeza de feridas

Uma das medidas para prevenir infecções na ferida operatória é a higienização, que deve ser feita diariamente. Nos primeiros dias, a área operatória deve ser coberta com curativos esterilizados.

Controle médico

As consultas médicas regulares são uma medida de vigilância durante o período pós-operatório mediato. O objetivo dos check-ups médicos ambulatoriais é avaliar a saúde do paciente e a cicatrização adequada de feridas. As complicações tardias podem ser detectadas durante os check-ups regulares.

Possíveis complicações

As complicações de uma apendicectomia podem ser decorrentes da cirurgia, do estágio da apendicite, das condições físicas do paciente ou da falta de cuidado pós-operatório. Essas complicações podem surgir precocemente ou ser consequências tardias.

Complicações precoces

As complicações mais comuns são as causadas por feridas ou infecções intra-abdominais. Outras complicações que ocorrem podem ser hemorragias intra-abdominais, lesões acidentais de órgãos e vazamento de conteúdo intestinal devido à perda das ligaduras do coto apendicular ou necrose do ceco.

Infecções

As infecções são devidas à contaminação bacteriana da cavidade abdominal e da ferida. A presença de germes, principalmente bactérias, pode ocorrer devido ao uso de material não estéril, contaminação intraoperatória ou vazamento de bactérias intestinais nos casos de apendicite perfurada ou gangrenada.

Entre as infecções mais frequentes estão os abscessos intra-abdominais e os abscessos da parede abdominal.

Uma complicação infecciosa envolve a permanência do paciente no hospital. O uso de antibióticos, drenagem do abscesso e limpeza da ferida operatória são as medidas para o tratamento dessa complicação.

Sangramento interno

Sangramentos intra-abdominais ocorrem devido a vasos sanguíneos devido à hemostasia desatenta ou perda de ligadura dos vasos sanguíneos. Lesões acidentais de órgãos podem causar sangramento.

O sangue livre na cavidade abdominal irrita o peritônio produzindo fortes dores e, dependendo do volume de sangue perdido, sinais de choque hipovolêmico. O sangramento na cavidade abdominal requer cirurgia para localizar a fonte do sangramento e repará-lo.

Lesões de órgãos

No desenvolvimento de uma apendicectomia, podem ocorrer lesões acidentais em órgãos adjacentes ao apêndice. Uma lesão de órgão deve ser tratada assim que for detectada e, se for significativa, justificará a cirurgia.

Outras complicações precoces

- Corpos estranhos, consistindo de material médico, deixados acidentalmente na cavidade abdominal irão produzir reações inflamatórias, infecções graves e dor.

- O uso de cateter vesical durante a operação pode causar lesões uretrais ou infecções do trato urinário, sendo uma complicação menor.

Complicações tardias

Duas complicações podem ocorrer muito depois de uma apendicectomia: hérnias em uma ferida operatória e aderências.

Feridas hérnias

Consiste no vazamento de conteúdo abdominal em decorrência de deiscências de suturas nos planos internos das feridas. Seu nome usual é eventração e, embora não representem um alto risco, podem causar dor e requerer cirurgia para corrigi-la.

Aderências

As aderências, também chamadas de flanges, são o resultado de uma reação inflamatória tardia produzida por instrumentação intra-abdominal. Em casos leves, eles representam apenas uma causa de desconforto ou dor. Seu tratamento se dá por meio do uso de analgésicos.

Quando os flanges aderem a uma porção do intestino, podem causar rotação de seu eixo ou compressão de seu lúmen, levando à obstrução intestinal.

Uma víscera obstruída ou comprimida implica a interrupção do trânsito intestinal e a possibilidade de infarto visceral. A obstrução da adesão é uma emergência cirúrgica.

Referências

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