Epicrisis: para que serve, como é feito e um exemplo - Ciência - 2023

Contente

o epicrisis É o resumo clínico, completo e detalhado, que é realizado na alta de uma pessoa previamente hospitalizada. Este resumo fornece informações sobre o processo de hospitalização desde o início da doença até sua resolução. É o equivalente a um relatório de alta médica.

É responsabilidade do médico assistente redigir a epicrisis no momento da alta hospitalar. Esta responsabilidade só pode ser delegada a profissionais que se relacionaram com o paciente.

O histórico médico de um paciente contém todas as informações sobre o estado de saúde, atual e passado, de uma pessoa. Durante a internação este documento é útil tanto para saber o motivo da consulta ou admissão quanto para a evolução do quadro clínico. Epicrisis sintetiza a história clínica com base nos dados mais relevantes ali contidos.

Como qualquer registro médico, a epicrisis é verdadeira, legal e confidencial. As informações nele contidas devem ser claras, consistentes, confiáveis e verificáveis devido à sua importância para o paciente. É uma ferramenta que permite maiores orientações médicas, com base em dados recentes e atualizados.

Embora a epicrisis respeite o conteúdo e a sequência dos dados, existem variações nos formatos e no estilo de escrita.

Para que serve?

Existem muitas vantagens que uma epicrisis bem executada traz. A utilidade da epicrisis está relacionada ao direito de cada indivíduo saber seu estado de saúde e os procedimentos realizados para sua melhora ou cura. No momento da alta hospitalar, o paciente tem o direito de obter um relatório médico.

- Fornece ao paciente dados sobre sua doença e os tratamentos aplicados para conseguir sua cura ou melhora.

- Fonte de referência para que outros médicos conheçam a história patológica de um indivíduo, bem como tratamentos anteriores.

- É um instrumento útil no estabelecimento de reclamações ou ações judiciais por imperícia (legal).

- Expõe as sugestões e recomendações para tratamento ambulatorial e manutenção da saúde.

Caracteristicas

- Deve ser objetivo. O conteúdo da epicrisis é baseado nos prontuários médicos fornecidos pelo histórico médico. Não deve conter informações falsas ou adicionar conteúdo adicional àquele exposto em outros documentos.

- Exposição clara. Apesar de conter linguagem médica, o conteúdo deve ser de fácil interpretação e compreensão.

- Coerente. A seqüência escrita de eventos da doença deve estar relacionada à realidade, em termos de evolução e cronologia.

- Verdadeiro. Os dados fornecidos pela epicrisis devem coincidir com o que foi declarado pelo paciente e o prontuário realizado. A opinião dos médicos e sua avaliação escrita também devem ser apresentadas sem alterações.

- Documento médico-legal. Tanto a história quanto a epicrisis constituem o suporte do ato médico realizado em cada paciente. Qualquer ação legal - como uma ação judicial - levará em consideração as informações contidas nesses documentos.

Como se faz?

A epicrisis deve ser baseada nos dados contidos no histórico médico. O conteúdo deve ser um reflexo fiel dos dados fornecidos pelo documento, daí sua objetividade; portanto, não admite mudanças ou modificações. A preparação do laudo médico de alta corresponde ao médico assistente.

Dados gerais

O documento deve ser elaborado em formato em que seja identificada a instituição de saúde. A estrutura da epicrisis deve conter a identificação correta do paciente, que inclui nome completo, sexo, idade, carteira de identidade e endereço de residência. É importante registrar a data da alta.

História clínica

- Motivo da consulta e resumo da doença.

- Diagnóstico provisório com o qual foi internado no centro de saúde.

- Tempo de internação, indicando a data exata de admissão e alta

Evolução

Isso explica de forma sintetizada o curso da doença durante a internação.

- Estado clínico do paciente durante a hospitalização.

- Resultado de exames médicos complementares, como laboratório, imagens e exames especiais.

- Mudanças nos diagnósticos devido a avaliações adicionais ou resultados de testes.

- Complicações durante o período de internação.

- Achados de outras doenças ou condições clínicas diferentes daquelas que motivaram a admissão

Tratamento

Abrange o tratamento recebido, levando em consideração os cuidados médicos e medicamentos utilizados; este tratamento pode ser farmacológico e não farmacológico.

Outros procedimentos, como curas realizadas e pequenas cirurgias, estão incluídos. No caso de cirurgias, deve ser especificado o tipo de intervenção realizada.

Conclusões

Inclui julgamento médico ou conclusões após a hospitalização. Isso estabelece o resultado final do estado de saúde do paciente:

- Cura total.

- Cura parcial.

- Persistência do quadro clínico ou sua consideração como processo crônico.

- Prognóstico, se não houver melhora ou se for uma doença crônica.

recomendações

- Farmacológico, indicando a medicação temporária ou permanente que deve ser recebida.

- Não farmacológico. Dietas, recomendações de atividade física, regime de descanso.

- Consultas médicas posteriores, a cargo do médico ou serviço assistente. Isso é feito para verificar o estado de saúde pós-alta.

- Encaminhamento para especialistas, que ocorre no caso de doenças diagnosticadas durante o período de internação.

- Fisioterapia e reabilitação, quando necessário.

- Incapacidade temporária ou permanente. A conclusão correspondente às consequências físicas ou mentais da doença.

Ao final, o laudo deve conter a identificação do médico assistente, sua assinatura autógrafa, bem como os dados pertinentes à sua qualificação profissional. O carimbo e a assinatura da direção da instituição constituirão o aval do relatório realizado.

Exemplo

Hospital SCDJ

Epicrisis

Paciente: Juan Pérez

Idade: 40 anos

ID: 18181818

Data: 16/06/2018

Endereço: Main street # 12. Independencia Avenue. A cidade de origem.

Resumo Médico

Motivo da consulta: dor abdominal, náusea, vômito, elevação térmica.

Doença atual: paciente masculino de 40 anos que se consultou por doença de 3 dias caracterizada por forte dor abdominal no epigástrio, irradiada em poucas horas para a fossa ilíaca direita, acompanhada desde o início por náusea-vômito e aumento Térmico não quantificado, então ele foi para este centro.

Diagnóstico de admissão provisória

1- Abdômen cirúrgico agudo.

2- Apendicite aguda.

Data de admissão: 14/06/2018

Data de alta: 16/06/2018

Dias de hospitalização: 3

Evolução

Paciente que apresentava sintomas persistentes desde a admissão. Indicam-se dieta absoluta, hidratação, exames paraclínicos e avaliação cirúrgica. Os laboratórios concluíram leucocitose com contagem de 18.000 x mm3 com desvio franco à direita.

A avaliação cirúrgica confirma o diagnóstico de apendicite aguda, para a qual é solicitada avaliação pré-operatória de urgência e cirurgia.

Pós-operatório sem complicações. A avaliação cardiovascular mostra valores de hipertensão, que se mantiveram até ontem, merecendo anti-hipertensivos.

Para hoje, melhora do quadro clínico, então a alta está decidida.

Tratamento

Cirúrgico: apendicectomia pela técnica de McBourney.

Farmacológico: Antibioticoterapia, hipertensiva, hidratação + proteção gástrica.

conclusão

Paciente com melhora clínica após a intervenção realizada, sem complicações no pós-operatório imediato. Tolera comida. Você deve ir ao controle de cardiologia o mais rápido possível.

Diagnóstico de alta

1- Pós-operatório imediato de apendicectomia.

2- Hipertensão arterial.

recomendações

- Tratamento com antibióticos por 7 dias. Analgésicos apenas em caso de dor.

- Dieta leve até controle médico. Cura diária da ferida operatória.

- Descanso físico por 1 mês.

- Controle médico em 10 dias.

- Vá à consulta de clínica médica ou cardiologia para controlar a pressão arterial.

Médico assistente

Cronograma 20202020

Carnet N ° 131313

Registro de saúde 2323

Referências

Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Epicrisis. Recuperado de bigmed.info
Wikipedia (última rev. 2018). Histórico médico. Recuperado de en.wikipedia.org
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(s.f.). Uma epicrisis de alta, uma história médica. Recuperado de acikgunluk.net