Abscesso hepático: sintomas, causas, tratamentos - Ciência - 2023

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oabscesso hepáticoé uma coleção de pus circundada por uma cápsula fibrosa dentro do fígado. É o resultado de qualquer processo infeccioso que leva à destruição secundária do parênquima (tecido) e do estroma (estrutura) do fígado.

Vários germes estão envolvidos em sua origem, sendo mais freqüentes em homens e entre 30 e 60 anos. Ocorre mais comumente em países tropicais. Pode se apresentar como um único abscesso ou múltiplos abscessos e, em até 90% dos casos, envolve o lobo direito do fígado.

Em seu curso clínico, apresenta mortalidade moderada (2-12%) e pode comprometer seriamente a vida do paciente, tendo evolução geralmente fatal se não for diagnosticada e tratada pronta e adequadamente.

Seu prognóstico e tratamento dependem do germe envolvido, necessitando cirurgia em quase todos os casos complicados para sua resolução definitiva.


Sintomas 

Os sintomas que uma pessoa com abscesso hepático apresenta são diversos e sua gravidade estará relacionada ao agente que produz o abscesso, ao tempo de evolução e à integridade de seu sistema imunológico.

Eles serão instalados em um período variável de 2 a 4 semanas, sendo mais severos e rápidos na sua apresentação quanto mais jovem for a pessoa. Em geral, encontraremos:

  • Febre (com ou sem calafrios). Dependendo da gravidade do agente causador. Quase inexistente em micoses; moderado a alto na amebíase; grave em abscessos piogênicos.
  • Dor abdominal. De início progressivo, localizado do lado direito (raramente envolvendo todo o abdômen), de intensidade variável, de natureza opressora ou penetrante, contínua, sem atenuante e exacerbada por movimentos.
  • Perda de peso rápida e involuntária.
  • Suor noturno.
  • Amarelecimento da pele (icterícia) com ou sem prurido (coceira).
  • Náusea e / ou vômito.
  • Fezes cor de barro. Produto da diminuição do metabolismo da bilirrubina pelo fígado.
  • Urina turva ou colorida, geralmente marrom a preta (parece com cola).
  • Fraqueza geral

Os sintomas serão menos floridos nos idosos. Se o abscesso estiver localizado abaixo do diafragma, podem coexistir sintomas respiratórios, como tosse e dor pleurítica com irradiação para o ombro direito.


É comum encontrar uma história de colecistectomia (remoção da vesícula biliar), cálculos biliares (cálculos biliares), consumo de álcool e diabetes.

Causas 

A causa do abscesso hepático é uma infecção hepática. A origem desta infecção pode ser:

  1. Biliar (40%), devido a cálculos, estenose ou neoplasias, e ocorre de forma ascendente, da vesícula biliar para o fígado.
  2. Portal (16%), secundário a processo infeccioso em outro órgão intra-abdominal, evidenciado em casos de apendicite, diverticulite ou doença inflamatória intestinal que compromete a circulação venosa portal.
  3. A infecção de uma estrutura vizinha (6%), como a vesícula biliar ou cólon, e por contiguidade se espalha diretamente para o fígado.
  4. Bacteremia de qualquer origem (7%).
  5. Trauma hepático (5%), desenvolvendo previamente hematoma que se infecciona secundariamente.
  6. Criptogênica (26%), infecções de origem obscura ou desconhecida.

Os abcessos podem ser únicos (60-70%) ou múltiplos (30-40%). Dependendo dos germes envolvidos, podemos dividir os abscessos hepáticos em três grandes grupos:


  1. Piogênico (bacteriano)
  2. Amebiano
  3. Micótica

Não há estatísticas conclusivas sobre a prevalência de um ou de outro, pois depende do local onde foi realizado o estudo, sendo a maioria do tipo piogênico nos países desenvolvidos e do tipo amebiano nos países em desenvolvimento.

Uma clara prevalência de abscessos piogênicos foi estabelecida em pessoas com diabetes.

Abscesso piogênico do fígado

Enterobacteriaceae, especialmente Escherichia coli Y Klebsiella spp, são a etiologia mais comum, embora possam ser encontrados Estreptococo spp., Enterococcus spp, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Y Bacteroides spp.

Abscesso hepático amebiano

É mais frequente em países em desenvolvimento, sendo endêmica em alguns países, como o México, onde representa um problema de saúde pública.

A amebaEntamoeba histolytica) chega ao fígado pela circulação portal, sendo a forma mais comum de amebíase extra-intestinal.

Geralmente, o paciente tem uma história de ter visitado uma área endêmica em um período que pode abranger até 5 meses antes, ou de ter sofrido de disenteria amebiana dentro de 8 a 12 semanas antes do início dos sintomas.

Abscesso fúngico do fígado

Eles ocorrem quase exclusivamente em pacientes imunossuprimidos com infecção por HIV ou que recebem quimioterapia ou que receberam um transplante de órgão. A administração de corticosteróides aumenta a possibilidade de seu aparecimento.

Os casos são relatados por Mucor spp e Candida spp.

Diagnóstico 

Além dos achados clínicos (hipotensão, taquicardia e taquipneia) e dos sintomas referidos pelo paciente, o diagnóstico de abscesso hepático envolve a realização de exames laboratoriais e exames de imagem para sua confirmação.

No laboratório, você encontrará elevação significativa de leucócitos, anemia e elevada taxa de sedimentação e proteína C reativa (PCR).

Da mesma forma, os testes de função hepática estarão alterados, com elevação das transaminases, fosfatase alcalina (sua elevação sugere abscesso piogênico em 70% dos casos) e bilirrubinas, e diminuição das proteínas em detrimento da albumina (hipoalbuminemia).

A radiografia simples de abdome em pé pode apresentar sinais sugestivos: níveis hidroaéreos na cavidade do abscesso. A imagem do fígado pode ser vista deslocada para baixo, maior do que o normal, ou deslocando o diafragma para cima.

Se o abscesso for subdiafragmático, a radiografia de tórax também pode mostrar alterações: atelectasia e até derrame pleural.

O método diagnóstico de escolha é a ultrassonografia abdominal, que tem uma sensibilidade de 85-95%. Tem a vantagem de ser não invasivo, de fácil acesso e barato, embora possa ser terapêutico (o abscesso pode ser drenado direcionando a punção com agulha fina).

A tomografia axial computadorizada (TC) tem sensibilidade de 95-100%, com o inconveniente de seu alto custo e não estar disponível em todos os locais, mas é o estudo confirmatório definitivo.

Complicações

As complicações do abscesso hepático derivam fundamentalmente de sua origem.

10-20% dos casos podem complicar-se com a ruptura do abscesso com posterior extravasamento do conteúdo para a cavidade abdominal, o que levará à peritonite, septicemia e sepse.

A outra possibilidade é que a ruptura ocorra por contiguidade e extensão para estruturas vizinhas, sendo a mais frequente a cavidade pleural (abscessos subdiafragmáticos) que leva ao empiema, à cavidade pericárdica (aquelas localizadas no lobo esquerdo) ou mais raramente a cólon.

Pacientes imunocomprometidos, com hipoalbuminemia grave (desnutrição) e com diabetes são mais suscetíveis a complicações. Neste último, o risco de complicações triplica.

Previsão

Em geral, o prognóstico dos casos diagnosticados precocemente e tratados adequadamente é bom. A seguir estão os fatores de mau prognóstico:

  • Abcessos múltiplos
  • Volume da cavidade do abscesso> 500 ml
  • Elevação do hemidiafragma direito ou derrame pleural
  • Ruptura espontânea ou traumática do abscesso com drenagem intra-abdominal
  • Encefalopatia
  • Bilirrubina total> 3,5 mg / dL
  • Hemoglobina <8 g / dL
  • Albumina <2 g / dL
  • Diabetes.

Os casos complicados por sepse ou choque são aqueles geralmente fatais, especialmente no caso de abscessos que drenam para a cavidade torácica.

Tratamento

Assim como nas complicações, o tratamento será orientado de acordo com a causa, além de considerar as condições clínicas (gravidade ou não) da pessoa no momento do diagnóstico.

Nos casos não complicados, o tratamento de escolha é a administração de medicação adequada e drenagem do abscesso, seja por punção com agulha ecoguiada, colocação de cateter de drenagem ou cirurgia.

No caso de abscessos piogênicos, os esquemas são diversos, mas sempre se utiliza a combinação de dois antibióticos de amplo espectro (se não houver possibilidade de cultura). Em todos os casos, 2 a 4 semanas de tratamento.

Os abscessos hepáticos amebianos devem ser tratados com metronidazol por 7 a 10 dias ou, posteriormente, com tinidazol por no mínimo 10 dias.

Abcessos fúngicos são tratados com anfotericina B ou fluconazol por pelo menos 15 dias, monitorando a alta toxicidade da anfotericina.

Embora a cirurgia fosse anteriormente a modalidade de tratamento comum, em combinação com a terapia medicamentosa, os avanços tecnológicos permitiram que fosse reservada para casos complicados.

O manejo deve sempre incluir a drenagem do abscesso. As técnicas de drenagem incluem drenagem percutânea com agulha guiada por ultrassom ou TC, drenagem por colocação de cateter, drenagem cirúrgica ou drenagem por uma técnica especial chamada colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).

No caso de abscessos maiores que 5 centímetros localizados no lobo direito do fígado, a colocação de cateter de drenagem é preferível, pois falha terapêutica de até 50% foi evidenciada nos casos drenados por punção aspirativa.

A cirurgia tem sua indicação absoluta nos casos de abscessos localizados no lobo esquerdo (pelo risco de complicações com drenagem para o pericárdio), em abscessos múltiplos, abscessos loculados (septados internamente e divididos em pequenas cavidades) ou quando houve má resposta ao tratamento após 7 dias de drenagem percutânea.

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