Gangrena de Fournier: sintomas, tipos, causas, tratamentos - Ciência - 2023

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o Gangrena de Fournier É uma infecção intensa e destrutiva dos tecidos moles que envolve as áreas perineal e genital. A rápida progressão da infecção e sua capacidade de afetar vários tecidos para produzir necrose, é a principal característica desta patologia. A extensão para abdômen ou coxas é possível devido à intensidade do quadro.

Essa gangrena é considerada um tipo de fasceíte necrosante, infecção bacteriana que progride rapidamente e invade os planos profundos - incluindo a fáscia que recobre os músculos - até destruí-los. A rápida progressão da infecção e o alto risco de mortalidade tornam-na uma emergência médica.

Esta infecção recebe o nome do médico que a descreveu pela primeira vez. Em 1883, o venereologista francês Jean-Alfred Fournier observou a presença de fasceíte necrosante nos órgãos genitais de homens jovens. O achado foi muito raro, sendo atribuído à ação simultânea de vários agentes bacterianos.


As causas dessa patologia são diversas e dependem da associação de diversos fatores. Idade, imunossupressão e doenças crônicas, como diabetes, são alguns fatores predisponentes para a fascite necrosante.

A gangrena de Fournier é uma condição muito rara. Estima-se que sua prevalência seja de 0,02% em relação às demais patologias. É mais comum em homens e a faixa etária mais acometida são os idosos, a partir dos 60 anos. Os estados de trauma e imunossupressão são fatores determinantes para o seu aparecimento em jovens.

Sintomas

A característica clínica mais significativa da gangrena de Fournier é a rápida evolução e agressividade da doença. Inicialmente, apresenta-se como um quadro infeccioso do tecido perineal. Posteriormente, a progressão é rápida, apresentando morte do tecido - ou necrose - em curto período de tempo.

A dor localizada é um sintoma presente desde o início da doença. Os sintomas e sinais clínicos associados são mal-estar, febre e inchaço local com vermelhidão, edema e calor. A intensidade da dor é freqüentemente desproporcional aos sinais clínicos de inflamação.


Sintomas gerais

- Desconforto inespecífico.

- Febre.

- Dor, o sintoma inicial, que pode desaparecer à medida que a necrose progride e destrói os nervos sensoriais.

- Inflamação, expressa em edema, vermelhidão e calor local.

- Destruição maciça de tecidos superficiais e profundos ou gangrena. Isso é causado por infecção bacteriana dos tecidos. Uma consequência é a obstrução das artérias de pequeno calibre - endarterite obliterativa - que aumenta a necrose do tecido.

- Sinais de choque. A infecção pode se generalizar, produzindo hipotensão, taquicardia, oligúria, desidratação, alteração neurológica e coma.

Estágios de sintoma

- Alguns dias antes, podem ocorrer sintomas inespecíficos, como fraqueza, dores leves e difusas e febre. Esses sintomas iniciais não fornecem nenhuma indicação da infecção que os causa.

- O aumento da sensibilidade na região perineal, genital ou perianal é logo seguido por dor intensa. Os primeiros sinais de inflamação e edema aparecem na pele, associados ao quadro doloroso. Ardor e coceira podem ocorrer na área afetada.


- Em questão de horas ou poucos dias, a inflamação e a dor locais tornam-se mais intensas. A resposta ao tratamento inicial com analgésicos e antibióticos é pobre.

- Aparecimento das primeiras alterações tróficas na pele. Fica escuro e sem brilho. O estalido pode ser sentido ao toque, devido ao acúmulo de gases sob a epiderme. Esfregar na pele faz com que saia facilmente, devido à epidermólise. A dor pode desaparecer devido à morte do tecido.

- Estabelecimento de gangrena. Os primeiros sinais de destruição do tecido são seguidos por áreas desvitalizadas, com presença de abscessos ou secreção purulenta. A infecção se espalha sob a pele para o tecido celular subcutâneo, fáscia muscular e até mesmo músculo. A necrose do tecido devido à atividade bacteriana produz um odor fétido característico.

- A profundidade que a infecção atinge pode causar a passagem de germes para a corrente sanguínea. Nesse caso, ocorrem bacteremia e sepse. O choque séptico é uma consequência da sepse e produz instabilidade hemodinâmica expressa em taquicardia e hipotensão. O choque é a causa da morte se a infecção não for controlada.

Tipos

A gangrena de Fournier é uma forma de fasceíte necrosante localizada predominantemente na área perineal; ou seja, o espaço entre a região genital e anal.

A fáscia perineal ou fáscia de Colles é a mais afetada; no entanto, pode estender-se à fáscia de Dartos do escroto ou à fáscia abdominal de Scarpa.

A forma clínica, embora possa iniciar em um ponto específico, pode se espalhar por continuidade para áreas adjacentes. A propagação da infecção se deve à sua agressividade. De acordo com sua origem, três tipos de gangrena podem ser identificados:

- Área ou região perineal.

- Região urogenital.

- Perianal ou anorretal.

Causas

Existe uma relação entre o estado imunológico do paciente e a patogenicidade da bactéria que causa a infecção. Um indivíduo imunossuprimido terá maior suscetibilidade e poucas defesas contra infecções bacterianas. As chances de desenvolver gangrena de Fournier são muito altas nesses casos.

Embora as causas sejam os mecanismos diretos de infecção e gangrena, fatores predisponentes contribuirão para seu aparecimento e desenvolvimento.

Fatores predisponentes

- Diabetes.

- Infecção por HIV.

- Insuficiência renal.

- Insuficiência hepática.

- Tratamento prolongado com esteróides.

- Câncer, quimioterapia ou radioterapia.

- Alcoolismo.

- Obesidade mórbida.

- Idade avançada.

- Trauma repetido na área perineal ou genital.

Causas diretas

- Processos infecciosos anorretais: abscessos, fissuras, fístulas.

- Infecções geniturinárias.

- Piodermatite ou infecções cutâneas, como celulite ou abscessos.

- Queimaduras profundas na área perineal, anorretal ou genital.

- Trauma severo na área perineal ou genital.

- Cirurgias complicadas tanto no trato genito-urinário quanto na região anal ou retal.

- Câncer em áreas próximas.

- Laparotomias complicadas.

- Infecções intra-abdominais ou pélvicas.

É importante ter em mente que em indivíduos suscetíveis, qualquer processo inflamatório ou infeccioso na região perineal, genital ou anal pode causar gangrena de Fournier.

Tratamento

Devido à gravidade do quadro clínico, uma ação imediata determinará a sobrevivência do paciente. O manejo terapêutico da gangrena de Fournier deve ser multidisciplinar, dependendo da causa. Os cirurgiões serão os responsáveis ​​diretos, com o apoio de internistas, intensivistas e infectologistas.

A gravidade e a rápida progressão dos sintomas desta doença justificam o tratamento seguindo três linhas de ação: estabilizar o paciente, controlar a infecção e realizar limpeza cirúrgica e reconstrutiva.

Estabilizar o paciente

O tratamento terá como objetivo específico compensar o estado geral do paciente, principalmente se ele apresentar sepse ou sinais de choque:

- Hidratação endovenosa.

- Nutrição parenteral.

- Tratamento da doença de base.

Controle de infecção

O uso de antibióticos combinados é necessário, devido à presença de vários tipos de bactérias. A antibioticoterapia tripla terá como objetivo fornecer ampla cobertura antimicrobiana ao paciente. Embora as diretrizes de tratamento variem, três tipos de antibióticos são combinados:

- Para germes gram positivos: piperazilina / tazobactam ou ciprofloxacina.

- A cobertura contra germes gram negativos: aminoglicosídeos como a amicacina.

- Germes anaeróbicos: clindamicina ou metronidazol.

Cirurgia

O tratamento cirúrgico é o mais importante. Isso terá como objetivo limpar as áreas afetadas, removendo o tecido necrótico.

Este procedimento pode exigir mais de uma intervenção. Em uma segunda etapa, o tecido danificado será reparado para realização de reconstrução anatômica e funcional.

Referências

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