As 6 comorbidades de TDAH mais importantes - Psicologia - 2023

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Quem vive com o diagnóstico de transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) enfrenta, todos os dias de suas vidas, obstáculos notáveis para alcançar seus objetivos pessoais mais importantes.

E não apenas pelo impacto das alterações nas funções executivas, como atenção e / ou inibição comportamental, mas também pelos "atritos sociais" em que está envolvida sua particular expressão clínica. E é que desde muito jovens podem ser rotulados de agitados ou até violentos, o que determina a forma como vivem essa idade.

A literatura sobre TDAH sugere que, além das limitações que esse transtorno do neurodesenvolvimento impõe, também contribuem as consequências afetivas relacionadas às dificuldades em atingir os objetivos escolares ou em atender a todas as demandas de um trabalho.

Neste artigo vamos abordar algumas das comorbidades do TDAH. Todos eles são importantes, pois estão ligados ao agravamento dos sintomas e / ou ao seu prognóstico e evolução. Vamos entrar, sem mais delongas, nesta questão relevante.

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Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

O TDAH é um distúrbio do neurodesenvolvimento ao qual três sintomas diferentes estão associados, a saber: impulsividade (problemas de inibição de impulsos ou retardamento de incentivos), desatenção (dificuldade em manter o "foco" pelo tempo necessário na tarefa que está sendo realizada) e hiperatividade motora (sensação de urgência e incapacidade de permanecer em estado de imobilidade em contextos onde Isso deveria estar pronto). Existem diferentes perfis de TDAH, pois cada uma das pessoas que apresenta sintomas muito diferentes (ênfase na desatenção ou hiperatividade, ou mesmo uma mistura dos dois).

Estima-se que um percentual entre 3% e 10% da população infantil apresenta sintomas compatíveis com esse diagnóstico de acordo com o manual do DSM-5, com expressão que muitas vezes se inicia antes dos cinco anos e excepcionalmente se inicia após os sete. As ressonâncias na cognição, principalmente nas funções executivas (planejamento ou controle inibitório), implicam consequências notórias em várias áreas do funcionamento diário. Por esse motivo, muitos deles têm sido utilizados para explicar as comorbidades que a literatura detecta para esse mesmo grupo de pacientes.

Comorbidade é entendida como a presença de duas ou mais entidades clínicas (incluindo TDAH) simultaneamente em um único indivíduo (criança ou adulto), de forma que uma relação sinérgica seja traçada entre eles. O resultado não pode ser calculado por uma simples soma dos diagnósticos, mas há uma interação entre eles, da qual emerge uma manifestação única para cada uma das pessoas que a apresentam. E isso porque esses transtornos comórbidos se confundem com as dimensões da personalidade e do caráter, resultando desse processo uma profunda idiossincrasia psicopatológica.

Em pacientes com TDAH, a comorbidade é a regra, e não uma exceção, portanto, deve-se levar em consideração a presença de todos os transtornos que serão detalhados desde o início da relação terapêutica (entrevista inicial com os pais e o bebê, definição de estratégias de avaliação, etc.). Sabe-se que, além disso, a comorbidade pode obscurecer o prognóstico e acentuar os obstáculos que a família terá de enfrentar com o passar do tempo, tendo em vista que até 50% dos casos se estendem além da adolescência.

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Comorbidades do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

Prosseguimos para detalhar os seis distúrbios que mais freqüentemente coincidem com o TDAH. Embora no início fosse dada ênfase muito especial aos transtornos externalizantes (comportamentos disruptivos), atualmente a importância dos transtornos internalizantes (depressão maior, por exemplo) também começa a ser considerada para o desenvolvimento equilibrado da pessoa com esse quadro clínico.

1. Depressão grave

Depressão é um distúrbio caracterizado por profunda tristeza e grande dificuldade em sentir prazer. No caso de meninos ou meninas, bem como de adolescentes, às vezes é expressa como irritabilidade (e é confundida com distúrbios de comportamento). A comunidade científica está cada vez mais consciente da possibilidade de que tal problema mental possa surgir em quem tem diagnóstico de TDAH, muitas vezes como resultado emocional de limitações existentes para se adaptar à escola ou para estabelecer relações com os pares.

Em qualquer caso, estima-se que entre 6% e 9% das crianças e adolescentes com TDAH têm um diagnóstico comórbido de depressão, o que aumenta seu nível subjetivo de estresse e agrava os problemas cognitivos subjacentes. São condições que começam muito mais cedo do que o observado na população em geral e que requerem o desenho de intervenções de maior intensidade e duração. A alta concordância de ambos foi o incentivo definitivo para a comunidade de pesquisa definir os aspectos comuns que poderiam explicar e prever isso.

Após vários estudos sobre o assunto, concluiu-se que o eixo comum era a desregulação emocional; entendida como a presença de excessivas reações afetivas em contraposição ao evento desencadeador, a grande labilidade dos estados internos e a excessiva ênfase em experiências negativas passadas ou expectativas nefastas para o futuro. Entre todas as características associadas a tal fator compartilhado relevante, a intolerância à frustração destaca-se como a que possui maior poder explicativo e preditivo.

Tem sido descrito que até 72% das crianças com TDAH apresentam esse traço, o que se expressa como uma dificuldade relevante em atrasar a recompensa ou tolerar a existência de obstáculos que impeçam sua realização imediata e incondicional. Essa circunstância precipitaria o surgimento de um sentimento recorrente de fracasso, a dissolução de toda motivação para atingir objetivos e a crença sólida de que se é diferente e / ou inadequado. Tudo isso pode ser acentuado quando, além disso, há críticas constantes todos os dias.

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2. Transtornos de ansiedade

Os transtornos de ansiedade também são muito comuns no TDAH. Estudos sobre esta questão concluem que entre 28% e 33% das pessoas com este diagnóstico atendem aos critérios para um problema de ansiedade, e especialmente quando chegam à adolescência. É também neste ponto que começam a ser notadas diferenças entre meninos e meninas quanto ao risco de sofrer deles, sendo muito mais comuns neles do que neles. Ao comparar indivíduos com e sem TDAH, nota-se que no primeiro caso esses transtornos surgem mais cedo e são mais duráveis.

Meninos e meninas com TDAH apresentam níveis mais elevados de ansiedade social do que aqueles sem ele, e é mais provável que se refiram a ataques de pânico agudos e fobias específicas. Este último pode ser formado por medos evolutivamente normais que persistem apesar do passar do tempo, o que os acentua e os acumula com aqueles que surgem em períodos posteriores. Também existem estudos que descrevem uma maior prevalência de transtorno de ansiedade generalizada nessa população, caracterizada por preocupações constantes / inevitáveis em torno de uma grande constelação de questões cotidianas.

Sabe-se que esta comorbidade é mais comum em pessoas com TDAH misto, ou seja, com sintomas de hiperatividade / desatenção. Porém, acredita-se que o déficit de atenção esteja relacionado à ansiedade de forma mais íntima do que qualquer outra de suas formas de expressão. Apesar disso, a ansiedade acentua a impulsividade e alterações nas funções executivas na mesma medida, agravando as dificuldades (acadêmicas, de trabalho, etc.) que possam estar passando.

3. Transtorno bipolar

O transtorno bipolar na infância e o TDAH se sobrepõem clinicamente de maneira significativa, de modo que são frequentemente confundidos e indistinguíveis. Assim, ambos eles têm uma baixa tolerância à frustração, alta irritabilidade e até mesmo explosões que não se enquadram nas características objetivas do fato que os desencadeia. Também é possível que ambos tenham dificuldade em adiar recompensas e "flutuações" (mais ou menos pronunciadas) no humor. Como o tratamento é diferente em cada caso, deve-se identificar o transtorno sofrido ou se há comorbidade básica.

Existem algumas diferenças entre o transtorno bipolar e o TDAH que devem ser consideradas no momento da avaliação. Para distinguir uma da outra, é fundamental considerar o seguinte: no transtorno bipolar há uma longa história familiar desse mesmo quadro clínico, há períodos de grande expansividade do humor, a afetividade irritável se destaca em relação à afetividade depressiva, emocional as voltas são mais frequentes / severas e há uma tendência à grandiosidade na maneira como você pensa sobre si mesmo.

Por fim, também foi descrito que mais ou menos metade das crianças com bipolaridade apresentam comportamentos sexuais inadequados, ou seja, que não correspondem à sua idade e que se desdobram em contextos em que são perturbadores (masturbação em locais públicos , por exemplo). Tudo isso sem que tenha havido histórico de abusos (contexto em que esses hábitos podem surgir de forma comum).

Além disso também expressar com alguma frequência que não precisam de sono, algo que deve ser diferenciado da relutância em ir para a cama típica do TDAH.

4. Vícios

Os vícios também são um problema muito importante no TDAH, especialmente quando chega à adolescência, onde o perigo de abuso de substâncias é cinco vezes maior. As investigações realizadas sobre essa questão essencial mostram cifras entre 10 e 24% de dependência de comorbidades, atingindo prevalências máximas de 52% em alguns dos estudos. Embora se acredite que exista uma espécie de preferência por drogas estimulantes, o que é verdade é que não se distingue um padrão claro, descrevendo todos os tipos de usos (na maioria das vezes é um vício em várias substâncias ao mesmo tempo) .

Uma porcentagem muito relevante de adolescentes com TDAH / dependência apresentava comportamento problemático antes dessa fase, que pode incluir furtos discretos ou outras atividades que violam os direitos de terceiros. Da mesma forma, há evidências de uma estreia precoce no uso recreativo (geralmente antes dos quinze anos), juntamente com uma presença substancialmente maior de traços de personalidade anti-social (50% em adolescentes com TDAH e dependência e 25% naqueles com apenas TDAH).

Sabe-se que a presença de sintomas de TDAH afeta negativamente o prognóstico do vício, e que, por outro lado, o uso de substâncias altera a eficácia dos medicamentos habitualmente administrados para regular seus sintomas (principalmente os estimulantes do sistema nervoso central). Não se deve esquecer, por outro lado, que a abordagem terapêutica com tais drogas requer um acompanhamento o mais próximo possível nos casos de dependência, para evitar seu uso inadequado.

Por último, trabalhar com a família é sempre essencial, com o objetivo de promover ferramentas que minimizem o risco de recaídas e preservem o equilíbrio relacional. Todo uso de drogas é uma situação difícil ao nível do grupo social, e requer ajustes nos diferentes papéis que vinham desempenhando até agora. Por outro lado, em um nível sistêmico existe o que parece ser uma conexão funcional e bidirecional indissolúvel: o TDAH é mais comum em famílias onde há dependência e a dependência é mais comum em famílias onde existe TDAH.

5. Distúrbios comportamentais

Os distúrbios de conduta são comuns em crianças com TDAH. São atos que causam danos a outras pessoas ou à própria criança e que estão relacionados com um elevado nível de conflito na família e na escola. Alguns exemplos disso podem ser bullying, discussões com os pais que incluem cenas de violência física / verbal, pequenos furtos e acessos de raiva cujo objetivo é extrair um benefício secundário. Tudo isso definitivamente se traduziria em comportamentos agressivos, desafiadores e impulsivos.

Quando o TDAH apresenta essas dificuldades, é entendido como uma variante específica em que os níveis de estresse familiar atingem um limiar mais alto do que o TDAH convencional. E é isso em geral sintomas de desatenção, impulsividade e hiperatividade são muito mais intensos; e eles acabam torpedeando os esforços da criança para superar os marcos históricos que estão associados a cada estágio de desenvolvimento (o que a isola de grupos de pares com tendências pró-sociais e a segregam em grupos marginais onde comportamentos dissociais adquirem um valor normativo e um reforço de poder).

A história familiar de tal caso de comorbidade é caracterizada por má educação, supervisão deficiente dos hábitos do bebê fora de casa e até mesmo abuso de todos os tipos e rudes. Trata-se, portanto, de ambientes com um nível exorbitante de conflitos sociais e mesmo famílias em extremo risco de exclusão. Não é incomum que um ou ambos os pais sofram de doenças mentais graves (incluindo transtorno anti-social ou vícios químicos e não químicos). Essa situação também aumenta o risco de o menor incorrer no uso de drogas, agravando todos os seus problemas, conforme visto em seção anterior.

6. Suicídio

O suicídio não é um distúrbio em si, mas sim uma consequência dramática e dolorosa, muitas vezes envolvendo uma longa história de dor psicológica. De fato, até 50% dos adolescentes que tentam ou têm sucesso têm um problema de saúde mental, com evolução média de dois anos tomando como referência o momento do ato suicida. Sabe-se que pacientes com diagnóstico de TDAH têm maior probabilidade de se envolver em comportamentos suicidas, de apresentar ideação autodestrutiva e até de causar lesões de vários tipos a si próprios.

A literatura sobre o tema é consistente em apontar a adolescência e a vida adulta como os períodos de maior vulnerabilidade, a tal ponto que 10% dos adultos com TDAH já tentaram se matar pelo menos uma vez e que 5% morrem justamente por esse motivo. O risco aumenta quando se vive com depressão grave, um problema de comportamento ou dependência de substância; e também no caso de o paciente ser do sexo masculino. Por isso, durante o tratamento que se articula para sujeitos com TDAH e alguma comorbidade, essa possibilidade deve ser lembrada.

As alterações cognitivas que esses pacientes apresentam, principalmente em áreas como atenção e inibição comportamental, estão associadas a um maior risco de comportamento suicida. Tanto é verdade que muitos estudos sobre epidemiologia do suicídio destacam o TDAH como fator de risco para esse importante problema social e de saúde.