Avaliação Silverman-Anderson: para que serve, critérios, interpretação - Ciência - 2023

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oAvaliação Silverman-Anderson, Também conhecida como Escala de Silverman, é um método de avaliação objetiva do esforço respiratório em recém-nascidos.

O desconforto respiratório neonatal está entre as principais causas de mortalidade pós-parto, assim como a admissão na unidade de terapia intensiva neonatal, sendo o diagnóstico precoce essencial para estabelecer as medidas terapêuticas necessárias para evitar esses agravos.

A avaliação de Silverman-Anderson baseia-se na avaliação objetiva de 5 parâmetros clínicos facilmente quantificáveis durante o exame físico, que permitem determinar com certeza não só a presença, mas também a gravidade do desconforto respiratório no recém-nascido.

Por meio dessa avaliação, decisões rápidas e precisas podem ser tomadas sobre o início do suporte ventilatório em neonatos, reduzindo assim os índices de complicações e melhorando o prognóstico daqueles bebês que apresentam desconforto respiratório nas primeiras horas de vida.

Para que serve a avaliação Silverman-Anderson?

A transição da vida intrauterina para a extrauterina representa uma mudança extrema durante a qual o feto (agora bebê) para de receber oxigênio pelo cordão umbilical e deve começar a extraí-lo diretamente do ar que respira.

Embora pareça automático e seja um dado adquirido, a verdade é que nas primeiras horas de vida o pulmão do recém-nascido deve começar a funcionar com eficiência. Caso contrário, não demorará muito para que ocorra algum desconforto respiratório e, com ele, a diminuição da concentração de oxigênio no sangue.

Como as complicações associadas ao desconforto respiratório são muito graves, é essencial usar um método que permita sua identificação precoce. Dessa forma, medidas corretivas e de suporte podem ser implementadas o mais rápido possível, reduzindo o risco de complicações e melhorando o prognóstico do paciente.

E é justamente para isso que serve a Avaliação Silverman-Anderson, que avalia uma série de cinco parâmetros clínicos de forma ágil e rápida. Isso permite determinar em menos de 1 minuto não apenas se um recém-nascido apresenta dificuldade respiratória, mas também permite que a gravidade da mesma seja avaliada quando ela estiver presente.

Embora existam parâmetros bioquímicos e gasométricos que podem ser usados para o diagnóstico do desconforto respiratório do recém-nascido, a verdade é que todos são invasivos e demoram muito mais do que o utilizado para calcular o índice de Silverman.

Por isso, com mais de 50 anos de uso, ainda hoje é a escala mais utilizada na área da medicina para avaliar o trabalho respiratório do recém-nascido.

Critérios avaliados

A facilidade e rapidez com que a avaliação de Silverman-Anderson é realizada se baseia no fato de que mede 5 parâmetros clínicos facilmente avaliáveis, atribuindo a cada um uma pontuação que varia de 0 (sinal clínico ausente) a 2 (sinal clínico apresentar inequivocamente).

Durante um exame clínico bem estruturado, todas as variáveis a serem avaliadas na avaliação de Silverman-Anderson são examinadas em menos de 30 segundos. À medida que são avaliados, é atribuída uma pontuação para obter o resultado final em menos de 1 minuto.

Quanto menor o resultado, melhor será a condição da função respiratória do recém-nascido e, portanto, seu prognóstico. Os parâmetros clínicos a serem avaliados são: movimentos tóraco-abdominais, puxões intercostais, retração xifóide, flutter nasal e grunhido expiratório.

Torácica - movimentos abdominais

Essa variável se refere à expansão do tórax na inspiração e sua retração na expiração, que em condições normais deve ser acompanhada por uma expansão do abdome durante a inspiração e sua depressão na fase expiratória.

O normal é que o movimento seja apresentado como acabamos de descrever, de forma rítmica e harmônica. Quando isso acontece, essa variável recebe uma pontuação de 0.

Quando o tórax permanece imóvel e há apenas movimentos abdominais, é atribuída pontuação 1 (respiração abdominal). Por outro lado, quando os movimentos torácico-abdominais não são harmoniosos e coerentes (isto é, o tórax se expande enquanto o abdome se contrai e vice-versa), é atribuída uma pontuação de 2. Isso é conhecido como dissociação torácico-abdominal.

Puxão intercostal

A formação de dobras entre as costelas durante a inspiração é conhecida como puxão intercostal. A presença dessas dobras deve-se à contração dos músculos intercostais para auxiliar na respiração, de forma que a pele fica "enrugada" devido à contração do músculo subjacente.

Em condições normais, os músculos intercostais não devem ser usados para respirar, pois a tração não existe. Quando isso ocorre, uma pontuação de 0 é atribuída a essa variável.

Nos casos de desconforto respiratório, os músculos intercostais passam a funcionar como auxiliares do diafragma e, portanto, a presença de puxões intercostais começa a ser evidente.

Quando o desconforto respiratório é leve, a atração intercostal quase não é visível, embora esteja presente. Nestes casos, é atribuída uma pontuação de 1.

Em casos de desconforto respiratório grave, o desenho intercostal não só está presente, mas também é muito acentuado e fácil de detectar, atribuindo-se nesses casos o valor de 2 pontos.

Retração xifóide

O xifóide é a extremidade inferior do esterno, o osso localizado no centro do tórax. Em condições normais, essa estrutura óssea não tem movimento ou, se tiver, é imperceptível.

No entanto, quando os músculos da respiração fazem um esforço significativo ou não estão devidamente coordenados, o processo xifóide começa a apresentar movimentos visíveis. Quando são quase imperceptíveis, eles recebem o valor 1.

Ao contrário, quando o apêndice xifóide apresenta movimento marcado, marcado e constante devido à contração energética dos músculos respiratórios (que possuem parte de suas inserções tendíneas nesta estrutura óssea), é atribuído um valor de 2 pontos.

Dilatação nasal

As narinas são as estruturas pelas quais o ar passa para os pulmões. Em condições normais, seu diâmetro é adequado para permitir a entrada de ar suficiente para respirar.

No entanto, em casos de dificuldade respiratória, não chega ar suficiente aos pulmões; E na tentativa de mudar isso, as narinas tendem a se abrir durante a inspiração, produzindo o fenômeno conhecido como batimento nasal.

Se não houver desconforto respiratório, não deve haver vibração nasal (é atribuído o valor 0), enquanto nos casos em que o recém-nascido está respirando com dificuldade pode-se observar como as asas do nariz começam a se mover a cada inspiração (valor 1). Eles podem até ter um movimento de expansão-contração acentuado a cada ciclo respiratório, atribuindo neste caso o valor 2.

Gemido expiratório

É um som característico que o ar produz quando é expelido por uma via aérea estreita. Em condições normais, não deve aparecer (escore 0), estabelecendo-se gradativamente à medida que o desconforto respiratório progride.

A princípio, o gemido expiratório é detectável apenas durante a ausculta (pontuação 1), enquanto nos casos mais graves de desconforto respiratório é audível sem nenhum dispositivo (pontuação 2).

Interpretação

Uma vez avaliados os cinco parâmetros clínicos, deve-se somar a pontuação atribuída a cada um deles e colocar o valor obtido em uma tabela. Quanto menor o número, menos grave é o desconforto respiratório e melhor o prognóstico.

A interpretação é muito simples:

- 0 pontos = sem dificuldade respiratória

- 1 a 3 pontos = dificuldade respiratória leve

- 4 a 6 pontos = dificuldade respiratória moderada

- 7 a 10 pontos = dificuldade respiratória grave

Dependendo da gravidade de cada caso, será decidida a melhor opção terapêutica para cada recém-nascido. Isso pode variar desde terapia de suplementação de oxigênio até intubação e ventilação mecânica, até diferentes opções de suporte respiratório.

Quem inventou isso

Como o próprio nome sugere, o teste Silverman-Anderson foi criado pelo Dr. William Silverman. Este médico, nascido em Cleveland, Ohio, cresceu em Los Angeles (Califórnia), onde se formou como médico pela Universidade da Califórnia, na cidade de San Francisco.

Na década de 1940 foi pioneiro na neonatologia, área em que atuou ao longo de sua vida e na qual deixou um amplo legado, principalmente no manejo de bebês prematuros.

Um importante homem de luz e cientista, o Dr. Silverman atuou como diretor da unidade de neonatologia do Columbia Presbyterian Hospital (conhecido hoje como Morgan Stanley Children's Hospital) e, posteriormente, foi chefe da unidade de terapia intensiva neonatal no Hospital Infantil de São Francisco.

Seu trabalho é extenso e prolífico; e ainda hoje muitos dos conceitos desenvolvidos pelo Dr. Silverman na segunda metade do século XX ainda estão em pleno vigor, sendo referidos diariamente na prática da medicina.

Referências

Silverman WA, Andersen DA. (1956) Um ensaio clínico controlado dos efeitos da névoa de água em sinais respiratórios obstrutivos, taxa de mortalidade e achados de necropsia entre bebês prematuros. Pediatria; 17 (1): 1–10.
Mathai, S. S., Raju, U., & Kanitkar, M. (2007). Manejo da dificuldade respiratória no recém-nascido.Revista médica, Forças Armadas da Índia, 63(3), 269.
Hedstrom, A. B., Gove, N. E., Mayock, D. E., & Batra, M. (2018). Desempenho do Silverman Andersen Respiratory Severity Score na predição de PCO 2 e suporte respiratório em recém-nascidos: um estudo de coorte prospectivo.Journal of Perinatology, 38(5), 505.
Shashidhar A, Suman Rao PN, Joe J. (2016) Downes Score vs. Pontuação de Silverman Anderson para avaliação da dificuldade respiratória em recém-nascidos prematuros. Pediatric Oncall Journal; 13 (3).
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