Líquido pleural: funções, local de produção, cultura, análise - Ciência - 2023

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o fluido pleural é um ultrafiltrado de plasma que atua como um lubrificante biológico da cavidade pleural, auxiliando na movimentação dos pulmões durante a respiração (inspiração e expiração).

A quantidade de líquido pleural é muito pequena, aproximadamente cada hemitórax abriga 5 a 15 ml. Ele está localizado dentro da cavidade pleural, que compreende o espaço entre a parte externa dos pulmões e a cavidade torácica. A membrana que define essa área é chamada de pleura.

Em diferentes patologias, pode ocorrer um aumento do líquido pleural e um derrame. Esse aumento pode ocorrer devido à produção de transudatos ou exsudatos.

Estabelecer a diferença entre exsudato e transudato é fundamental para o diagnóstico. A análise citoquímica determina se o fluido acumulado é um transudato ou exsudato. Para isso, são seguidos os critérios Light, determinados principalmente pelo valor de pH, proteínas totais, LDH e glicose.

Porém, hoje em dia outros analitos têm sido adicionados que ajudam a diferenciar o transudato do exsudato, aumentando a precisão.

As patologias mais frequentes que produzem transudações são: insuficiência cardíaca congestiva, neoplasias, cirrose hepática descompensada, insuficiência renal crônica ou embolia pulmonar, entre outras.

Também pode ocorrer em outras causas menos comuns, como: pericardite constritiva, síndrome de Dressler, síndrome nefrótica, hipotireoidismo, diálise peritoneal, síndrome de Meigs, entre outras causas. Enquanto isso, patologias infecciosas, neoplásicas, inflamatórias, entre outras, podem causar a formação de exsudatos.

O citoquímico, o esfregaço, o Gram e a cultura são exames laboratoriais que orientam quanto à origem do derrame pleural.

Características

O líquido pleural é necessário para o bom funcionamento e homeostase do sistema respiratório. Ele mantém a pleura lubrificada e, dessa forma, os pulmões podem se expandir e retrair facilmente, sem atrito entre a pleura parietal e visceral.

Onde é produzido?

A pleura é uma membrana que possui duas folhas, a parietal (fixada na cavidade torácica) e a visceral (fixada nos pulmões).

Ambos são irrigados por vasos da circulação sistêmica, porém, o retorno venoso é diferente, pois no caso da folha parietal os capilares drenam pela veia cava, enquanto a folha visceral retorna pelas veias pulmonares.

O líquido pleural é um ultrafiltrado do sangue, que flui através dos capilares a uma taxa de 0,5 ml / hora para o espaço pleural. A lâmina parietal é crucial na absorção do filtrado pleural e das células encontradas na cavidade pleural.

Se ocorrer um desequilíbrio na circulação (aumento da produção ou reabsorção incorreta), o líquido se acumula e pode gerar derramamento. Entre as causas que podem causar derrame pleural estão:

- A formação de transudatos (hidrotórax) é formada a partir dos capilares pulmonares: pelo aumento da pressão hidrostática e da permeabilidade capilar, pela diminuição da pressão oncótica e pelo aumento da pressão negativa do espaço pleural.

- Também devido a fluxo linfático alterado ou invasão de líquido ascítico na cavidade pleural.

Para que é estudado?

Os estudos radiográficos podem revelar a existência de derrame pleural. Em derrames mínimos, às vezes são necessários outros estudos, como tomografia computadorizada de tórax ou ultrassom de tórax.

A extração do líquido pleural para análise é indicada em pacientes que sofreram derrame do líquido pleural. A citoquímica e a cultura do líquido pleural podem ajudar a determinar a causa.

O derrame pleural é uma complicação clínica muito perigosa, cujos principais sintomas são dispneia, dor pleurítica ou tosse seca.

O derrame pleural pode ser primário ou secundário. Primário quando há patologia da pleura e secundário quando ocorre por envolvimento extrapleural.

O líquido pleural é removido por meio de um procedimento denominado toracocentese. Isso deve ser feito por um médico. O líquido é coletado em diferentes tubos de acordo com as análises.

A determinação da causa do derrame pleural é fundamental para o estabelecimento de um tratamento eficaz.

Análise citoquímica

Para a análise citoquímica, a amostra deve ser coletada em tubos estéreis com anticoagulante heparina para o estudo bioquímico e com EDTA para a contagem de células. Anticoagulantes devem ser usados porque esse líquido tende a coagular.

O estudo citoquímico inclui: estudo físico, estudo bioquímico e estudo citológico ou celular.

Estudo físico

Determinação de pH, densidade, cor, aparência.

Estudo bioquímico

Glicose, proteínas totais, enzima lactato desidrogenase (LDH).

Às vezes, o médico pode solicitar exames adicionais, especialmente quando há suspeita de patologias específicas: Exemplos:

-Derrame pleural por tuberculose: determinação de adenosina desaminase (ADA), lisozima e interferon gama.

-Cilotórax: o valor dos triglicerídeos é muito útil, em geral o líquido pleural é leitoso, embora haja exceções.

-Pseudoquilotórax: determinação do colesterol.

-Pancreatite e pseudocisto pancreático: determinação da amilase.

-Urinotórax: determinação da creatinina.

-Pleurite lúpica: anticorpos antinucleares (ANA).

-Derrame pleural devido a artrite reumatóide: Complemento (C4), fator reumatóide.

-Mesoteliomas: mesotelina pleural.

Estudo celular

Contagem de glóbulos vermelhos e leucócitos, fórmula de leucócitos.

Análise microbiológica

Amostragem

O líquido pleural para análise microbiológica deve ser coletado em tubo estéril.

Grama de fluido pleural

Para realizar o Gram, o líquido pleural é centrifugado e um esfregaço é realizado com o sedimento líquido. É corado com a coloração de Gram e observado ao microscópio.

O líquido pleural é naturalmente estéril, portanto, quaisquer organismos observados são de importância clínica. Deve ser acompanhado por uma cultura.

Microscopia de esfregaço

Com o sedimento do líquido, é feito um esfregaço para o BK (coloração de Ziehl Neelsen para pesquisa do bacilo de Koch,Mycobacterium tuberculosis). No entanto, este estudo tem baixa sensibilidade.

Cultura

O sedimento do líquido pleural é semeado em meios de cultura nutritivos: ágar sangue e ágar chocolate. Um ágar Sabouraud também pode ser incluído para o estudo de fungos e por meio de Löwenstein-Jensen em caso de suspeita de Mycobacterium tuberculosis. Este último geralmente requer uma etapa anterior de descontaminação da amostra com NaOH 4%.

No entanto, se a bactéria não for observada no Gram, não é necessário descontaminar a amostra. Neste caso, o sedimento é semeado diretamente no meio Löwenstein-Jensen.

O estudo de bactérias anaeróbias também pode ser incluído, principalmente em fluidos pleurais que apresentam odor fétido.

Biopsia, toracoscopia e broncoscopia

Biopsia

A biópsia é necessária em certas neoplasias. Pode ser analisado por meio do exame de Papanicolaou do líquido pleural.

Toracoscopia

Às vezes, a toracoscopia é necessária. Este procedimento moderadamente invasivo é relevante quando outras etiologias não neoplásicas foram descartadas. É contra-indicado quando existe risco de hemorragia. Consiste na indução de um pneumotórax artificial para fins curativos ou diagnósticos.

Broncoscopia

Um procedimento usado para explorar as vias aéreas, usando um broncoscópio.

Valores normais

Podem ocorrer derrames pleurais com valores normais, ou seja, há acúmulo de líquido, mas não há grandes alterações em sua composição e aparência. Este tipo de líquido corresponde a um transudato. Eles geralmente são mais benignos.

Estudo físico

pH: semelhante ao pH do plasma (7,60–7,66). Deve ser medido em um equipamento de gás de sangue.

Densidade: <1.015.

Aparência: Transparente.

Cor: Amarelo claro (aguado).

Odor: inodoro.

Estudo bioquímico

Proteínas totais (PT): 1 - 2,4 g / dl.

LDH: <50% do valor plasmático.

Glicose: semelhante ao plasma.

Estudo celular

Células: contagem <5000 células / mm³

Fórmula: predominância de linfócitos, macrófagos e células mesoteliais.

Glóbulos vermelhos: não devem existir ou são muito raros.

Células mesoteliais: sua contagem não tem importância clínica.

Células neoplásicas: ausentes.

Outras análises

ADA: <45 U / L.

Razão lisozima do líquido pleural / lisozima plasmática: <1,2.

Interferon gama: <3,7 IU / ml.

Análise microbiológica

Cultura: negativa.

Gram: Nenhum microrganismo observado.

BK: Bacilos álcool-ácido resistentes não são observados.

Valores patológicos

Outros tipos de derrame pleural não se apresentam apenas com exacerbação do líquido, mas também com importantes alterações físicas, bioquímicas e citológicas. Estes correspondem aos exsudados.

- estudo físico

pH

Trasudados: 7,45-7,55.

Exsudados: 7,30-7,45.

Pode atingir valores menores (<7,0-7,20) em derrames de origem parapneumônica, tuberculosa, neoplásica, entre outras causas.

Densidade

> 1,015.

Aparência

Purulento e espesso (empiema).

Leitoso e aquoso (quilotórax e pseudoquilotórax).

Cor

Amarelado (seroso).

Laranja quando contém glóbulos vermelhos moderados (seromáticos).

Avermelhado ou com sangue quando contém glóbulos vermelhos em abundância (hemotórax).

Esbranquiçado leitoso (quilotórax).

Odor

No urinotórax, o líquido pleural tem um odor característico de urina. Embora possa ter um odor fétido ou pútrido em infecções causadas por microorganismos anaeróbios.

- Estudo bioquímico

Proteínas totais: Razão PT do líquido pleural / PT plasmática> 0,5 ou proteínas totais do líquido pleural> 3 g / dl.

LDH: > 2/3 do valor limite superior normal do plasma (> 200 UI / ml) ou razão de LDH do fluido pleural / LDH do plasma> 0,6

Valores de LDH> 1000 UI / ml são indicativos de derrame pleural devido a tuberculose ou neoplasias.

Glicose: valores diminuídos em relação ao plasma. Pode atingir valores próximos de zero no caso de empiemas, tuberculose, etc.

- Estudo celular

Contando:> a 5000 cel / mm³(embora alguns autores considerem patológico acima de 1000 células / mm³) Valores> 10.000 mm³ sugerem derrame pleural parapneumônico.

Glóbulos vermelhos: Presença de hemácias moderadas a abundantes. No hemotórax, a contagem pode chegar a 100.000 células / mm³, (hematócrito> 50% do sangue).

Fórmula de leucócitos: a predominância celular pode auxiliar no diagnóstico diferencial, principalmente em exsudatos.

Derrames pleurais com predominância de neutrófilos: aumentada em derrames pleurais inflamatórios. Exemplo em pneumonia, tuberculose aguda, pancreatite, embolia pulmonar e algumas neoplasias.

Derrames pleurais com predominância de linfócitos: geralmente é elevada em casos de derrame pleural por tuberculose crônica ou por malignidade (exsudatos), embora geralmente haja outras causas (quilotórax, rejeição de transplante pulmonar, embolia pulmonar, sarcoidose, entre outras). A contagem de linfócitos não tem valor diagnóstico no caso de transudados.

Derrames pleurais com eosinofilia (> 10%): Fluidos com alto número de eosinófilos descartam etiologia maligna ou neoplásica. É frequente nas infecções parasitárias ou fúngicas, nos derrames pleurais por trauma, no pneumotórax espontâneo, cirrose, sarcoidose, entre outros.

- Outras análises

De acordo com a suspeita clínica, o médico pode solicitar estudos ou analitos adicionais, incluindo:

ADA:> 45 U / L (tuberculose).

Razão lisozima do fluido pleural / lisozima plasmática: > 1,2 (tuberculose).

Interferon gama: > 3,7 IU / ml na tuberculose

Colesterol: transudatos <60 mg / dl, exsudatos> 60 mg / dl (pseudoquilotórax).

Triglicerídeos: > 110 mg / dl ou acima do nível plasmático (quilotórax).

Amilase: > do que o valor do plasma, (pancreatite, pseudocistos pancreáticos, ruptura esofágica.

Razão creatinina / creatinina plasmática do líquido pleural: > 1 (urinotórax).

Creatinina: <no nível sérico (insuficiência renal crônica).

ANA: Títulos> 1: 160 ou acima do valor do plasma (pleurisia lúpica).

Fator reumatóide: Títulos acima de 1: 320 ou superiores ao valor plasmático (pleurisia reumatoide).

Proteína C Reativa (CRP): Razão PCR de líquido pleural / PCR de soro> 0,41. Se o valor da PCR ultrapassar 100 mg / L, o derrame é considerado um prognóstico difícil.

Mesotelina pleural: > 20 nM (mesoteliomas).

Peptídeos natriuréticos: presente (insuficiência cardíaca).

Complemento C3 e C4: nos exsudatos são baixos, especialmente no derrame pleural devido à tuberculose ou doenças malignas. Enquanto valores de C4 <0,04 g / dl, sugerem efusão de artrite reumatoide.

Ferritina: valores> 805 µ / L de exsudato, mas> 3000 µ / L (indica derrame pleural maligno).

Razão de ferritina / ferritina sérica do líquido pleural: > 1,5-2,0 (exsudado).

- Análise microbiológica

Em caso de derrame pleural infeccioso:

Cultura: positivo. Os microrganismos mais comumente isolados são: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli Y Pseudomonas aeruginosa.

Grama: Cocos Gram-positivos ou Gram-negativos, bacilos ou cocobacilos podem ser vistos.

BK: bacilos álcool-ácido resistentes (tuberculose) podem ser vistos.

- Biópsia

Células neoplásicas: é estudado por meio da citologia do líquido pleural. Porém, às vezes é necessária a realização de análises por técnicas de imunohistoquímica e citometria de fluxo. Essas técnicas permitem distinguir casos de adenocarcinoma metastático, mesoteliomas e linfomas.

Referências

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