Evento de quase acidente: conceito, características e exemplos - Ciência - 2023

Contente

UMA quase acidente, também chamada de quase falha ou quase falha, é qualquer ação que poderia ter originado um evento adverso, mas que, felizmente ou devido a uma intervenção oportuna, não ocorreu. Em algumas literaturas também é assumido como quase-falha o erro médico que, embora existisse, não havia sido identificado, portanto não há registro dele.

Identificar e analisar os quase-acidentes permite identificar onde estão as possíveis fragilidades do sistema de atendimento e seus pontos fortes, visto que algum elemento desse sistema conseguiu determinar e interromper o evento adverso.

Por sua vez, um evento adverso é aquele dano sofrido pelo paciente durante o processo de atendimento médico, ocasionando o prolongamento da internação e / ou alguma incapacidade no momento da alta.

Os termos eventos adversos e quase falhas são geralmente usados em sistemas de controle de qualidade de saúde para tratar de questões de segurança do paciente e gerenciamento de risco hospitalar.

Características de um evento de quase acidente

Na área da saúde, o registro de eventos de near miss é de grande importância, haja vista a busca pela qualidade do atendimento e segurança do paciente. As características mais relevantes do evento de quase acidente são as seguintes:

- O evento de quase acidente pode causar danos ao paciente.

- Por ser detectado antes que um evento adverso ocorra, permite que o sistema de saúde determine sua força.

- Alguns estudos sugerem que os eventos de quase acidente podem ser de dois tipos: aqueles que são detectados antes de atingir o paciente e aqueles que atingem o paciente, mas não causam danos.

- A recorrência do evento implica uma probabilidade significativa de resultados adversos graves, o que sugere que existem falhas operacionais no controle administrativo da saúde.

- Este tipo de evento é estatisticamente mais frequente do que os eventos adversos, embora na maioria das vezes não sejam registrados como tal.

- Os fatores ou elementos que influenciam este tipo de evento são: possibilidade de erro humano, complexidade do tratamento ou procedimento e deficiências do sistema de saúde.

Erro humano

Quanto ao erro humano na área da saúde, é considerado um aspecto de grande interesse, pois embora os profissionais de saúde estejam entre os mais qualificados e dedicados, atuam em sistemas com falhas.

Conclui-se que o controle dos riscos do paciente e o registro das falhas no sistema são considerados de vital importância.

Complexidade não é sinônimo de eficácia

O sistema deve ser projetado de forma que seja fácil fazer a coisa certa e difícil cometer erros. No entanto, isso não significa que deva ser necessariamente complexo, pois quanto mais complexo é um sistema, do ponto de vista sistêmico, mais sujeito à ocorrência de erros.

Um sistema de saúde em que o número de etapas a serem executadas seja reduzido e que tenha um controle de variáveis e ações claras, evitará as deficiências que nele possam estar latentes.

O registro de cada evento de quase acidente em qualquer sistema deve ser obrigatório, embora muitas vezes seja esquecido. Esta situação significa que as deficiências do sistema em estudo não podem ser detectadas e esta situação torna-se o próximo evento adverso possível.

Exemplos de eventos de quase acidente

Conforme explicado acima, alguns estudos sobre o assunto classificam os eventos de quase acidente em dois tipos: aqueles detectados antes de atingir o paciente e aqueles que atingem o paciente, mas não causam dano.

Com base nisso, o que é detectado antes de chegar ao paciente pode ocorrer devido às fortalezas do próprio sistema e controles planejados pela instituição, ou devido a intervenções não planejadas (acaso).

Caso 1

Um paciente é considerado internado em um hospital e em um quarto compartilhado.

A enfermeira de plantão se prepara para administrar os medicamentos prescritos pelo médico assistente, mas inadvertidamente entrega os comprimidos para o outro paciente na sala.

O outro paciente reconhece que não são seus medicamentos, não os toma e avisa a enfermeira para que os medicamentos sejam administrados no paciente correto.

Essa situação implica um alto potencial de dano, pois um paciente com deficiência cognitiva ou menos consciente pode ter tomado os medicamentos errados.

Caso 2

O gerente da farmácia hospitalar, ao dispensar os medicamentos do paciente, observa no sistema que o paciente está tomando outro medicamento que apresenta contra-indicação conhecida.

Você decide ir ao médico supervisor, avisar que um dos plantonistas prescreveu medicamentos contra-indicados e pede a anuência do afastamento do pedido.

O médico concorda com os critérios e procede com o cancelamento da prescrição médica, visto que não ocorre evento adverso devido ao controle realizado com os registros anteriores no sistema de medicação do paciente.

Caso 3

Um paciente chega inconsciente ao pronto-socorro, sem parentes ou acompanhantes. No cuidado decide-se aplicar um medicamento ao qual, curiosamente, ela é alérgica.

Um dos médicos residentes avisa e imediatamente aplica o medicamento para amenizar a alergia. Isso cede, sem causar danos ao paciente, ou afetar sua próxima recuperação.

Muitos desses eventos não são registrados, minimizando-os.O relato correto e o controle de eventos de quase falha evitam a possibilidade de ocorrência de um evento adverso no atendimento ao paciente.

Assuntos de interesse

Evento sentinela.

Referências

Agency for Healthcare Research and Quality (2017) ._ Eventos adversos, quase acidentes e erros. Retirado de psnet.ahrq.gov
González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Desenvolvimento da capacidade de identificar e relatar eventos adversos em alunos de graduação. Educação Médica retirada de: ems.sld.cu
Sheikhtaheri, A. (2014). Quase-acidentes e sua importância para melhorar a segurança do paciente. Jornal Iraniano de Saúde Pública. Retirado de ncbi.nlm.nih.gov
O Conselho Nacional de Segurança. Reportando quase acidentes. Retirado de safetyandhealthmagazine.com
Society of Hospital Medicine (2006). Quase Misses. Retirado de the-hospitalist.org