Midríase: causas, unilateral e bilateral - Ciência - 2023

Contente

omidríase É o aumento do diâmetro ou dilatação do orifício central do olho denominado pupila. A pupila é a abertura encontrada na parte colorida do olho, conhecida como íris. A íris tem dois grupos de músculos que aumentam ou diminuem o tamanho da pupila em uma resposta reflexiva à quantidade de luz ambiente.

Assim, quando o ambiente está iluminado, a pupila se fecha regulando a passagem da luz. Ao contrário, se o ambiente for escuro ou com pouca luz, a pupila se dilata para permitir a passagem de tanta luz quanto possível e melhorar a visão.

A diminuição do diâmetro da pupila é chamada miose enquanto o aumento em seu diâmetro é conhecido como midríase. Em condições normais, tanto a miose quanto a midríase ocorrem simultaneamente, mas pode haver variações causadas por medicamentos ou condições patológicas.

No caso do efeito causado pelos medicamentos, geralmente é reversível após a interrupção do tratamento.

Quando é observada assimetria no diâmetro das pupilas, o paciente deve ser estudado profundamente para descobrir a causa deste sinal denominado anisocoria.

Anatomia

O olho é um órgão esférico que possui um tecido transparente especializado denominado córnea, que permite a entrada de raios de luz. Possui um componente posterior que recebe e processa os estímulos luminosos. Esta área é chamada retina.

Por meio de complexos mecanismos neurológicos e fisiológicos, o olho permite o processamento de estímulos e a visão clara dos objetos.

A parte colorida do olho é chamada íris. A íris é composta por dois grupos musculares importantes que variam o tamanho da abertura central da íris, chamados aluno.

O grupo muscular responsável pela redução do tamanho da pupila é denominado músculo esfíncter da íris ou músculo esfíncter da pupila, e quem está encarregado de aumentá-lo é o músculo dilatador da íris ou músculo dilatador da pupila.

O fechamento e a abertura da pupila são mecanismos reflexos que respondem a estímulos luminosos. Esse reflexo regula a quantidade de luz que entra no olho.

Em um ambiente bem iluminado, o músculo esfíncter da íris regula a passagem da luz que o olho recebe, reduzindo o diâmetro pupilar. Este processo é conhecido como miose.

Quando o indivíduo está em um ambiente escuro, o músculo dilatador da pupila é responsável por expandir o tamanho da pupila para deixar entrar mais luz. A abertura ou aumento do diâmetro da pupila é conhecido como midríase.

A circunferência da pupila varia de 2 a 4 mm em resposta à luz forte e de 4 a 8 mm no escuro. Quando não há patologias, esse tamanho é igual para os dois alunos.

Midríase

Em condições normais, a midríase ocorre como uma resposta do reflexo pupilar. Já com a exposição à luz, a pupila se contrai; na ausência disso, a pupila dilata.

A midríase é a resposta normal do músculo dilatador da pupila à escuridão. Ocorre para permitir a passagem da maior quantidade de luz e poder reproduzir a imagem que é percebida através dos olhos.

O reflexo é realizado pela resposta neurológica de um componente especializado do nervo motorocular comum.

O objetivo final dessas respostas aos estímulos luminosos é permitir a visão adequada de objetos tanto em ambientes com muita ou grande intensidade de luz, como também em ambientes escuros ou com pouca luz.

Tanto nas condições naturais quanto nas causadas pelo médico na avaliação clínica, a midríase está em ambos os olhos igualmente. É por isso que a midríase normal é considerada simétrica e bilateral.

Quando há um problema ou bloqueio no mecanismo neurológico que regula a ativação dos músculos dilatadores e constritores da pupila, podem ser observadas diferenças no diâmetro das pupilas, condição conhecida como anisocoriae, em casos graves, ausência completa de resposta.

A midríase anormal pode ser unilateral ou bilateral e pode ser causada por causas fisiopatológicas, benignas ou malignas, bem como por causas farmacológicas.

Midríase unilateral

- Causas fisiopatológicas

Compressão externa do nervo motorocular comum

O nervo craniano motor-ocular comum é um componente neurológico que tem funções motoras e funções reflexas.

É responsável por inervar vários músculos que permitem a movimentação voluntária do olho e através de um ramo especializado, inerva os músculos que permitem a variação do tamanho da pupila.

A compressão desse nervo por uma massa externa, tumoral, maligna ou benigna, ou vascular, como no caso dos aneurismas, provoca variações na resposta normal do reflexo pupilar.

Por exemplo, se houver um tumor comprimindo o nervo do olho direito, essa pupila será incapaz de responder adequadamente aos estímulos luminosos, permanecendo aberta ou em midríase, mesmo quando houver um estímulo luminoso significativo. Nesse caso, a pupila esquerda terá uma resposta normal.

Síndrome de Adie

Também conhecido como Pupila tônica de Adie, é a causa mais comum de midríase unilateral causada por degeneração neurológica.

Os pacientes com essa condição podem ser totalmente assintomáticos, e a midríase às vezes é descoberta por um terceiro que nota a diferença no tamanho da pupila do paciente.

A síndrome é desencadeada por uma infecção viral ou bacteriana que causa danos neurológicos às vias de comunicação dos músculos da íris.

A pupila desses pacientes pode ter uma resposta lenta ou ficar completamente paralisada aos estímulos luminosos.

Midríase episódica benigna

Episódios isolados e transitórios de midríase são causados pela hiperatividade das fibras neurológicas que regulam os músculos da íris.

O mecanismo fisiopatológico pelo qual essa resposta ocorre não é totalmente compreendido. No entanto, está intimamente associado a condições como enxaqueca, diabetes mellitus e hipertensão.

Nestes casos, o paciente também apresenta visão turva, dor ao redor dos olhos e sensibilidade à luz.

- Causas farmacológicas

O colírio de atropina é usado para dilatar a pupila durante o exame físico no consultório de oftalmologia.

O efeito direto desse tipo de medicamento tópico é a midríase. Quando a pupila está dilatada, uma avaliação adequada da retina pode ser feita através do exame conhecido como fundo.

As gotas de atropina também são usadas para tratar algumas doenças oculares.

Midríase bilateral

- Causas fisiopatológicas

Síndrome de Miller Fisher

A síndrome de Miller Fisher é uma condição na qual o corpo cria anticorpos contra seus próprios nervos. Isso significa que o sistema protetor do corpo não reconhece as fibras nervosas e as ataca por meio de células especiais, fazendo com que sejam destruídas como se fossem um organismo estranho.

O paciente com essa condição apresenta três sintomas típicos que são movimentos descoordenados, resposta reflexa diminuída ou ausente e midríase pupilar com paralisia aos estímulos.

Embora sua causa não seja exatamente conhecida, está associada a infecções virais como catapora, rubéola, citomegalovírus e HIV, entre outras.

Síndrome do aqueduto silvio

O aqueduto de Silvio é uma estrutura cerebral que serve de passagem para o fluxo do líquido cefalorraquidiano.

Quando esta área do cérebro fica bloqueada, ele inicia um processo de aumento da quantidade de líquido intracraniano chamado hidrocefalia.

O aumento da quantidade de líquido dentro do crânio aumenta a pressão intracraniana causando compressão do núcleo no qual se originam os nervos que regulam o movimento da pupila.

Nesses casos, pupilas dilatadas são observadas com pouca reação aos estímulos luminosos.

Dano cerebral

Quando o exame físico de um paciente com traumatismo cranioencefálico significativo é realizado e constata-se que suas pupilas estão dilatadas bilateralmente e não há evidências de resposta aos estímulos, isso é considerado um sinal de lesão cerebral irreversível.

A resposta de dilatação ocorre por um aumento na pressão normal dentro do crânio devido à inflamação do cérebro ou acúmulo de sangue causado por trauma.

Quando a midríase dura mais de 6 horas nesse tipo de paciente, é um fator indicativo de mau prognóstico e muito provavelmente a morte do acidentado.

- Causas farmacológicas

Alguns dos tratamentos para o controle de patologias psiquiátricas têm efeito sobre os sinais neurológicos que controlam o movimento pupilar.

Na maioria das vezes, o efeito causado por esses tratamentos é temporário e a resposta se normaliza quando eles são interrompidos.

Antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos e medicamentos inibidores da recaptação da serotonina, bem como alguns tratamentos para enxaqueca, são medicamentos associados à midríase bilateral.

Drogas estimulantes ilícitas como anfetaminas, cocaína e MDMA (ecstasy) causam dilatação significativa das pupilas, atingindo um tamanho que cobre quase toda a íris.

Outras drogas com efeito alucinógeno, como LSD (ácido), cogumelos alucinógenos e mescalina, também são causas de midríase bilateral.

Em todos esses casos, as pupilas reagem ao estímulo luminoso de maneira normal e a midríase melhora quando o fator desencadeador é removido. No entanto, outros sintomas, como movimentos oculares e dificuldade de foco, podem persistir e ser irreversíveis.

Referências

Purves, D; Agostinho, GJ; Fitzpatrick D. (2001). Neurociência: anatomia do olho. Retirado de: ncbi.nlm.nih.gov
Ludwig, PE; Motlagh, M; Czyz, CN. (2019). Fisiologia do olho. StatPearls. Ilha do Tesouro (FL). Retirado de: ncbi.nlm.nih.gov
Bloom, J; Motlagh, M; Czyz, CN. (2019). Anatomia, Cabeça e Pescoço, Músculo Esfíncter da Íris do Olho. StatPearls. Ilha do Tesouro (FL). Retirado de: ncbi.nlm.nih.gov
Belliveau, AP; Somani, AN; Dossani, RH. (2019). Reflexo de luz pupilar. StatPearls. Ilha do Tesouro (FL). Retirado de: ncbi.nlm.nih.gov
Payne, WN; Barrett, MJ. (2019). Anisocoria. StatPearls. Ilha do Tesouro (FL). Retirado de: ncbi.nlm.nih.gov
Skeik, N; Jabr, FI. (2011). Enxaqueca com midríase unilateral episódica benigna. Jornal internacional de medicina geral. Retirado de: ncbi.nlm.nih.gov
Athanasiou, A; Balogiannis, I; Magras, I. (2017). A midríase bilateral duradoura após lesão cerebral traumática nem sempre é um caso perdido. Neurologia cirúrgica internacional. Retirado de: ncbi.nlm.nih.gov