Sinal Westermark: Causas, Sinais, Falsos Positivos - Ciência - 2023

science

Contente

o Sinal Westermark é um achado de radiografia de tórax quase patognomônico de embolia pulmonar sem infarto pulmonar. Quando aparece, o faz precocemente, na fase denominada tromboembolismo pulmonar agudo, permitindo que o tratamento seja iniciado antes que o pulmão sofra o infarto, o que melhora o prognóstico do quadro clínico.

Foi descrito pela primeira vez em 1938 pelo Dr. Nils Westermark do Hospital St. Göran em Estocolmo, Suécia. O sinal continua válido até hoje, pois sua especificidade é muito alta; entretanto, sua ausência não exclui a presença de tromboembolismo.

Embora seja um achado radiológico muito útil por ser pouco frequente, no âmbito do desenvolvimento de novas tecnologias de diagnóstico a tendência atual é recorrer mais à Tomografia Computadorizada de Tórax (TC), uma vez que fornece mais informações não só sobre a estado do pulmão, mas no resto das estruturas torácicas.


Achados radiológicos 

O sinal de Westermark é caracterizado por uma área radiolúcida (com densidade menor que o tecido circundante), de formato triangular com seu ápice voltado para o hilo do pulmão.

A extensão da área com o sinal é variável, podendo ser muito pequena quando o tromboembolismo atinge apenas um segmento pulmonar, ou muito grande quando atinge um lobo inteiro. É até possível que ocupe todo o pulmão nos casos de envolvimento do tronco principal da artéria pulmonar.

Outra característica do sinal de Westermark é a diminuição da rede vascular do parênquima pulmonar, ou seja, a rede de pequenos capilares pulmonares é menos visível na área radiotransparente.

Causas

A presença do sinal de Westermark se deve à hipoperfusão do tecido pulmonar na área do tromboembolismo.

Como a quantidade normal de sangue não atinge o parênquima pulmonar (devido ao infarto), a densidade radiológica do tecido diminui e, portanto, aparece mais escuro na radiografia (radiotransparente) na área irrigada pelo vaso afetado.


Nesse sentido, como as artérias pulmonares tendem a se dividir em ramos pares (uma artéria tem dois ramos, cada um dos quais dá mais dois ramos e assim por diante), é fácil entender a forma triangular da área radiolúcida.

O vértice corresponde ao ponto em que a artéria comprometida foi obstruída (seja principal, lobar ou segmentar) e a base corresponde aos últimos ramos desta.

Sinais associados 

Quando a embolia pulmonar ocorre na artéria pulmonar principal, o sinal de Westermark geralmente é acompanhado pelo sinal de Fleischner.

O sinal de Fleischner consiste no alargamento da artéria pulmonar proximal associado à amputação da mesma no ponto onde o trombo gera a obstrução.

A combinação dos dois sinais é praticamente inequívoca, pelo que o médico está autorizado a iniciar imediatamente o tratamento para o tromboembolismo pulmonar.


Sensibilidade e especificidade 

O sinal de Westermark aparece em apenas 2% a 6% dos casos de embolia pulmonar sem infarto; ou seja, não aparece com frequência, mas quando aparece, é quase certo devido à presença de tromboembolismo pulmonar.

No estudo PIOPED - que visa determinar o valor diagnóstico dos diferentes achados radiológicos comparando-os com o padrão diagnóstico ouro (cintilografia pulmonar) - determinou-se que o sinal de Westermark é muito insensível, pois aparece em menos de 10% dos os casos.

Porém, quando aparece o sinal Westermark, a certeza diagnóstica é próxima a 90%, o que o torna um sinal bastante específico que autoriza o início do tratamento quando detectado.

Apesar do acima exposto, o estudo PIOPED conclui que nenhum dos achados na radiografia de tórax (incluindo o sinal de Westermark) é suficiente para o diagnóstico preciso de tromboembolismo pulmonar (EP).

Nesse sentido, a identificação de qualquer um dos sinais permite suspeitar do diagnóstico, embora sua ausência não o exclua.

Portanto, recomenda-se a realização de cintilografia pulmonar (estudo de escolha), ou tomografia computadorizada de tórax ou angiografia pulmonar (dependendo da disponibilidade de recursos e condições clínicas do paciente), como estudo diagnóstico de escolha em todos os casos de suspeita TEP.

Falso-positivo 

Embora seja verdade que se trata de um achado muito específico, sempre há a possibilidade de achados falso-positivos; ou seja, condições nas quais o sinal de Westermark aparece (ou parece aparecer) sem a presença de embolia pulmonar.

Isso se deve a certas condições técnicas, anatômicas ou fisiológicas que podem gerar imagens semelhantes ao sinal Westermark; Essas condições incluem o seguinte:

Condições técnicas

- Radiografia muito penetrada.

- Mau alinhamento durante a exposição ao raio-X (tórax girado).

- Equipamentos de radiologia de baixa resolução.

- Radiografia feita com equipamento portátil (geralmente as condições técnicas para essas radiografias não são as ideais).

Fatores constitucionais

Em alguns casos, as características anatômicas e constitucionais do paciente podem gerar um achado falso positivo; isso pode ser visto com frequência em:

- Pacientes com mamas proeminentes que geram um aumento relativo da densidade pulmonar na área da mama, o que cria a ilusão de uma área radiolúcida na periferia.

- Assimetria dos tecidos moles do tórax (como nos casos de pacientes submetidas à mastectomia radical unilateral ou agenesia do músculo peitoral maior), gerando um efeito óptico que pode ser confundido com o sinal de Westermark.

Condições patológicas

Algumas condições médicas podem apresentar achados muito semelhantes ao sinal de Westermark, criando um grau de confusão que pode complicar o diagnóstico. Essas condições incluem:

- Aprisionamento de ar focalizado (obstrução de um brônquio secundário devido a infecção ou tumor).

- Hiperinsuflação compensatória (devido a doença pulmonar contralateral ou cirurgia).

- Enfisema com presença de touros. Dependendo da forma e da posição de um touro, pode ser confundido com a imagem do sinal Westermark.

- Cardiopatias congênitas associadas à hipoperfusão pulmonar, como é o caso da tetralogia de Fallot, atresia tricúspide e malformação de Ebstein.

Em todos esses casos, a correlação com os achados clínicos é essencial para evitar erros de diagnóstico.

Nesse sentido, em qualquer paciente sem fatores de risco para tromboembolismo pulmonar, cujos sintomas não correspondam a essa entidade, deve-se considerar a possibilidade de um falso positivo se a radiografia de tórax mostrar achados que se assemelhem ao sinal de Westermark.

Em qualquer caso, a tomografia computadorizada de tórax será muito útil para estabelecer o diagnóstico inicial e diferencial, embora o achado clínico durante o exame físico deva ser sempre considerado como a pedra angular do processo diagnóstico.

Referências 

  1. Worsley, D. F., Alavi, A., Aronchick, J. M., Chen, J. T., Greenspan, R. H., & Ravin, C. E. (1993). Achados radiográficos de tórax em pacientes com embolia pulmonar aguda: observações do estudo PIOPED.Radiologia, 189(1), 133-136.
  2. Abbas, A., St Joseph, E. V., Mansour, O. M., & Peebles, C. R. (2014). Aspectos radiográficos da embolia pulmonar: sinais de Westermark e Palla.Revista médica de pós-graduação, postgradmedj-2013.
  3. Bedard, C. K., & Bone, R. C. (1977). Sinal de Westermark no diagnóstico de êmbolos pulmonares em pacientes com a síndrome da dificuldade respiratória do adulto.Medicina intensiva, 5(3), 137-140.
  4. Batallés, S. M. (2007). Sinal de Westermark.Jornal Argentino de Radiologia, 71(1), 93-94.
  5. Komissarova, M., Chong, S., Frey, K., & Sundaram, B. (2013). Imagem de embolia pulmonar aguda.Radiologia de emergência, 20(2), 89-101.