Mutismo acinético: sintomas, causas e tratamento - Ciência - 2023

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o mutismo acinético ou abulia maior é uma falta de pensamento subjetiva, na qual a pessoa não é capaz de iniciar nenhum movimento ou mesmo falar sozinha. Por exemplo, esse paciente, mesmo que esteja com sede, pode estar sentado na frente de um copo d'água sem beber. Isso pode ser devido a danos em estruturas cerebrais que parecem impulsionar a motivação para a realização de comportamentos, estando imerso em um significativo estado de apatia.

Podemos definir mutismo acinético como a diminuição ou ausência de comportamentos espontâneos, apesar das habilidades motoras estarem intactas, já que a origem do problema, como dissemos, é motivacional (afeta os circuitos dopaminérgicos do cérebro).

É uma síndrome difícil de diagnosticar, pois pode fazer parte de estados alterados de consciência. Às vezes, aparece como um continuum, estando o mutismo acinético localizado entre o coma e o retorno à vigília.

Caso de emilio

Rodríguez, Triviño, Ruiz e Arnedo (2012) descreveram o curioso caso de um paciente que, após várias cirurgias cerebrais, apresentou o que se define como “uma mente em branco”.

O paciente, que chamaremos de "Emilio", tinha 70 anos quando foi detectado um tumor benigno (meningioma) no córtex cerebral. O paciente sentia dificuldade em nomear objetos e descrever situações, além de desajeição motora ao tocar saxofone, tarefa que antes desempenhava sem dificuldades desde que tocava na banda de sua aldeia.

Ele também gostava de cuidar de seu jardim e estava começando a ter problemas que não tinha antes.

Foi realizada craniotomia para retirada do tumor, que transcorreu sem intercorrências. Um ano depois, em uma revisão, vários nódulos tumorais foram detectados, então este paciente teve que se submeter a múltiplas intervenções cirúrgicas e radiocirúrgicas ao longo de 6 anos.

Isso deu origem a complicações diversas, pois Emílio desenvolveu hemiparesia direita (é uma condição frequente após lesão cerebral em que o lado direito do corpo está enfraquecido) e dificuldades motoras das quais se recuperou com tratamento.

No entanto, outra ressonância magnética revelou um novo tumor ocupando o córtex cingulado anterior. Após nova operação para retirada, o paciente foi avaliado, com diagnóstico de mutismo acinético.

Causas de mutismo acinético

A causa mais comum de mutismo acinético é vascular, embora existam alguns casos cuja origem seja a exposição ou ingestão de toxinas, infecções ou processos degenerativos.

Estruturas danificadas no mutismo acinético parecem participar da iniciação e manutenção do comportamento, bem como da motivação para desencadeá-lo.

O que queremos dizer aqui com motivação? Nesse contexto, é definida como a energia necessária para alcançar algo que se deseja ou evitar algo aversivo e que é influenciada pelo estado emocional. É como se faltasse a vontade e a pessoa não pudesse começar a atender às suas necessidades, permanecendo parada e calada o tempo todo.

É por isso que esse distúrbio é chamado de "mente vazia". De fato, Damasio (1999) descreve que os pacientes que se recuperaram do mutismo acinético, quando questionados por que não falaram quando tiveram a doença, disseram “é que nada veio à mente”.

As lesões vasculares que causam esta doença causam ataques cardíacos em:

Artéria cerebral anterior

Isso danifica o córtex cingulado anterior e partes do lobo frontal. Além disso, não aparece apenas devido a lesões no córtex cingulado anterior, mas também devido a danos nas conexões das áreas frontais com as áreas subcorticais.

Para entender a origem desse transtorno, é importante observar que uma das principais áreas que recebe dopamina do sistema dopaminérgico mesocortical, já que recebe informações de áreas mais profundas do cérebro que compõem o famoso sistema de recompensa cerebral.

Este sistema é essencial para a realização de comportamentos motivadores de sobrevivência, como a perpetuação da espécie ou a procura de alimento. Portanto, não é surpreendente que, se os circuitos de dopamina forem danificados, um estado de apatia se desenvolva.

Artérias que suprem os gânglios da base

Danos nas conexões fronto-basais do cérebro isolarão as áreas frontais de estruturas como o núcleo caudado, globo pálido, putâmen ou cápsula interna, que são muito importantes para a pessoa encontrar motivação para realizar comportamentos.

Infartos nas artérias do cerebelo

Eles danificam a parte posterior do cerebelo e a área do vermis. Verificou-se que o cerebelo pode estar associado a funções como fluência verbal, memória de trabalho, emoções ou planejamento de tarefas (curiosamente, muito típico do lobo frontal). No entanto, são necessárias mais pesquisas para saber exatamente como ele se manifesta no mutismo acinético.

Artérias talâmicas paramedianas

Sintomas

Os sintomas mais comuns e distintos são:

Hipofonia e fala pobre

Se houver fala, é muito escassa e é caracterizada por hipofonia (baixo volume da voz) e pelo arrastamento das palavras. A pronúncia e a sintaxe geralmente estão corretas, desde que não haja danos às estruturas cerebrais dedicadas à linguagem.

Respostas limitadas

Eles podem entender o que está sendo perguntado, mas não parece à primeira vista, pois quando respondem não o fazem de forma consistente. Eles respondem principalmente quando solicitados a fornecer informações biográficas, como nome ou data de nascimento. Se forem de outro tipo, preferem responder com "sim", "não" ou monossílabos.

Falta de expressão

Geralmente não iniciam conversas, não fazem perguntas, nem mesmo fazem solicitações sobre suas necessidades básicas: comer, beber, ir ao banheiro. Eles não expressam o que desejam ou parecem fazer nada para alcançá-lo.

Falta de iniciativa

Muitas vezes, eles só podem realizar ações se outra pessoa os ajudar a iniciá-las. Eles podem usar os objetos sem nenhum problema, mas nunca iniciam o movimento por sua própria vontade. Conforme o exemplo que demos antes do copo d'água, se Emilio tivesse sede, ele não beberia até que alguém colocasse o copo em sua mão.

Perseverações motoras

Significa realizar ações motoras repetitivas e sem propósito. Por exemplo, no caso de Emilio, ele dobrou continuamente a ponta da camisa com os dedos. O que indica que não há problemas na execução dos movimentos, mas sim na vontade de iniciá-los.

Reação a estímulos prejudiciais

Outro sintoma distintivo é que esses pacientes, diante de um estímulo prejudicial, podem “acordar”, ou seja, reagir sacudindo-se e até dizendo palavras.

Estados emocionais variáveis

Quanto aos estados emocionais, eles parecem ser variáveis em cada caso. Alguns têm expressões emocionais virtualmente imperceptíveis, enquanto outros têm alterações significativas, às vezes típicas de danos cerebrais frontais, como explosões emocionais impulsivas e desinibidas.

Outros sintomas

- Falha em iniciar ações voluntárias espontâneas.

- Permanecem imóveis, inativos ao longo do dia (acinesia). Eles apenas realizam comportamentos automáticos.

- Silêncio e falta de gesticulação (por exemplo, não indicam sinais que indiquem que estão a ouvir ou a compreender o que os outros dizem).

- Normalmente não respondem se as perguntas são abertas ou envolvem conteúdo emocional ou afetivo.

No entanto, os sintomas podem variar dependendo dos déficits funcionais causados por cada área cerebral afetada.

Tipos

Dois tipos de mutismo acinético foram definidos dependendo de onde as lesões estão no cérebro e os sintomas que causam:

Mutismo acinético frontal

É o mais comum e está associado a lesões focais unilaterais ou bilaterais do córtex cingulado anterior.

Se essa lesão for unilateral, o paciente costuma se recuperar algumas semanas depois, por outro lado, se for bilateral, apresentará uma perda total do início do comportamento espontâneo não reversível. Às vezes, o dano também pode se estender à área motora suplementar, causando déficits de movimento.

Mutismo acinético do diencéfalo-mesencéfalo

Ocorre devido ao envolvimento do diencéfalo, principalmente do sistema reticular ativador ascendente. Este tipo apresenta menos vigilância do que o mutismo do tipo frontal e também se distingue por apresentar paralisia vertical do olhar.

Diagnóstico diferencial

O mutismo acinético é difícil de detectar, pois é difícil de avaliar porque é difícil para os pacientes responderem aos testes e deve ser planejado para uma avaliação neuropsicológica eficaz. Por esse motivo, é fácil confundir mutismo acinético com outras condições ou distúrbios.

Portanto, deve-se ter cuidado para não confundir com:

Estado vegetativo

Ao contrário do mutismo acinético, no estado vegetativo ocorre o que é conhecido como coma de vigília, estado em que o paciente não consegue seguir estímulos visuais externos com os olhos, mesmo que estejam abertos; eles não podem se expressar ou seguir comandos simples.

Eles retêm alguns reflexos, mas não podem realizar comportamentos porque precisariam ser processados com mais estruturas cerebrais corticais que os pacientes com mutismo acinético têm intactas.

Estado minimamente consciente

No mutismo acinético, não responde devido a um grave estado de apatia e apatia que faz com que não se mova ou fale espontaneamente; Mas, ao contrário da consciência mínima, eles podem emitir respostas coerentes quando solicitados e iniciar movimentos quando ajudados.

Síndrome de cativeiro

O movimento não é produzido pela paralisia dos membros causada por danos aos tratos espinhal e corticobulbar, deixando intacta a maioria das funções cognitivas, movimentos oculares verticais e piscando (que eles freqüentemente usam para se comunicar).

Afasia

Pode ser difícil fazer uma distinção, uma vez que em alguns casos, mutismo acinético e afasia podem ocorrer ao mesmo tempo. A principal diferença é que a iniciativa e a motivação para se comunicar são preservadas nos afásicos, enquanto os pacientes com mutismo acinético não as têm.

Abulia

Estaria em um nível imediatamente abaixo do mutismo acinético, sendo mais brando.

Depressão

Reabilitação

O principal objetivo é reduzir a apatia. A apatia é caracterizada por uma alteração na capacidade de definir objetivos, desmotivação, perda de iniciativa e espontaneidade, indiferença afetiva.

Também está comumente relacionado à falta de conhecimento da doença, que tem um impacto muito negativo na vida da pessoa e em seu funcionamento neuropsicológico geral.É necessário diminuir essa apatia e aumentar a colaboração do paciente para uma reabilitação satisfatória.

Outros objetivos são maximizar sua independência e realizar as atividades da vida diária que costumava fazer normalmente.

Aspectos a serem levados em consideração para a reabilitação

A reabilitação neuropsicológica consiste na aplicação de estratégias de intervenção que visam garantir que os pacientes e familiares possam reduzir, enfrentar ou gerenciar o déficit cognitivo.

Para isso, atuará diretamente melhorando o desempenho das funções cognitivas por meio da repetição de exercícios. Você pode intervir nos déficits de 3 maneiras:

Por meio da restauração (treinamento direto, recuperação da função danificada).
Por meio de compensação (usando as capacidades que estão intactas para minimizar as consequências negativas das pessoas afetadas).
Por substituição (é usado quando as duas técnicas acima mencionadas não são possíveis, e trata-se de lidar com o dano ensinando a pessoa afetada a manusear dispositivos externos e sinais para minimizar essas limitações).

Aspectos importantes a considerar:

É importante começar a reabilitação o mais rápido possível.
É fundamental desenvolver um trabalho interdisciplinar, com diversos profissionais de diferentes áreas.
Para que um programa de intervenção neuropsicológica seja eficaz, ele deve ter uma organização hierárquica das tarefas de acordo com seu nível de dificuldade, alcançando um equilíbrio a cada vez entre as habilidades do paciente e a dificuldade da tarefa.
Os principais objetivos a serem alcançados serão autocuidado, independência e integração.
Não se esqueça dos aspectos emocionais.
Adapte a reabilitação de forma que seja o mais generalizável possível às situações cotidianas.
Reestruture o ambiente do paciente se necessário (chamadas de estratégias ambientais).
Quando você estiver em uma fase mais avançada do tratamento, desenvolva estratégias metacognitivas. Ou seja, tentar fazer com que o paciente adquira estratégias internas que lhe permitam controlar a própria atenção, evitar ser distraído por qualquer estímulo, planejar uma sequência de tarefas, usar regras mnemônicas, tomar decisões adequadas, etc.

Tratamento

Farmacoterapia

Para reduzir a apatia, principalmente agonistas da dopamina, como levadopa ou bromocriptina, uma vez que as vias dopaminérgicas são frequentemente afetadas.

Colaboração do paciente

Obter um nível mínimo de colaboração do paciente é absolutamente necessário para começar a trabalhar. Pode começar com a conscientização do déficit, o que significa que temos que fazer a pessoa perceber que ela tem um problema e que deve se esforçar para se recuperar.

Atividades familiares

Realizar atividades familiares que sejam valiosas para a pessoa, que possam “despertar” comportamentos previamente aprendidos.

É fundamental para isso que a família colabore na terapia, pois é ela quem passa a maior parte do tempo com o paciente. Devem ser educados para que gerenciem adequadamente o ambiente em que vive o paciente, estruturando as atividades da vida diária para torná-las mais fáceis.

É conveniente que ajudem o paciente a iniciar ações, procurando torná-las tarefas motivadoras, e que se adaptem ao nível cognitivo da pessoa afetada.

Converse com a família e realize atividades

É útil perguntar à família, amigos, o que o paciente gostava de fazer antes, o que o motivou, quais hobbies ele tinha, etc. Desta forma podemos conhecer melhor a pessoa afetada e desenvolver atividades terapêuticas que a motivem e sejam divertidas.

Divida as atividades em pequenos passos e com instruções claras sobre sua execução. Quando você faz isso corretamente, sempre recebe um feedback imediato após cada etapa. É apropriado garantir que a falha não ocorra para que não seja frustrado.

Alguns pontos importantes para a execução das atividades são:

Iniciar atividades de treinamento relacionadas ao atendimento de necessidades básicas como comer, beber ou ir ao banheiro, para aumentar a autonomia do paciente o mais rápido possível.
O paciente tem maior probabilidade de responder ou se envolver em qualquer comportamento se puder escolher entre duas alternativas.
É melhor dar-lhe ordens claras e firmes.
Não sature a pessoa com atividades, pois ela pode se cansar e, portanto, é muito comum a confusão entre apatia e fadiga.

Apoio emocional da família

Devem fazer com que o paciente sinta que está disposto a ajudá-lo, demonstrando carinho (mas nunca tratando o paciente com dor ou como se fosse uma criança) e não perder a esperança.

Procure visualizar a situação como esperançosa, dando a entender para a pessoa afetada que a situação sem dúvida vai melhorar. Dê expectativas positivas para o futuro, evite mostrar lágrimas e reclamações na frente do paciente, pois isso pode afundá-lo.

Encadeamento traseiro

Uma técnica é o encadeamento posterior. Trata-se de dividir a tarefa em etapas e pedir ao paciente para fazer a última etapa. Para isso, primeiro é feita a tarefa completa (por exemplo, escovar os dentes), pegando o braço do paciente e fazendo todos os movimentos.

A tarefa é então repetida com auxílio, mas a última etapa deve ser feita pelo próprio paciente (secar a boca). Incentive-o a fazê-lo "agora você deve secar a boca com a toalha, venha" e reforce-o quando o fizer.

Em seguida, a tarefa é repetida até que o paciente possa escovar os dentes sem qualquer ajuda. Esta técnica é muito útil para pacientes com problemas de motivação.

Análise de tarefas

Consiste em dividir uma tarefa em pequenas etapas sequenciais e escrevê-las em uma lista. Isso permite que você verifique se cada caso foi concluído. Essa técnica torna muito mais fácil iniciar, terminar e rastrear a atividade.

Além disso, reduz o cansaço, de forma que menos energia é consumida, pois o paciente não precisa planejar, organizar e lembrar os passos necessários para atingir um objetivo. É muito útil estabelecer uma rotina de atividades que devem ser realizadas diariamente, pois se repetidas de forma consistente, podem se tornar hábitos automáticos.

Em uma segunda etapa, outra estratégia é desenvolvida, dedicada a aumentar a frequência de comportamentos desejáveis, mas não frequentes, recompensando seu desempenho com consequências muito agradáveis para o paciente.

Para fazer isso, uma lista deve ser feita com o que o paciente sabe gostar e outra lista com o que ele deve fazer para alcançá-lo. Para saber se é útil para o paciente (porque geralmente é preenchido pela família), ele deve avaliar cada ponto da lista de 1 a 10 de acordo com o grau de dificuldade ou, de acordo com o grau de gozo que produz.

Outros pontos importantes

Mostre à família e ao paciente o progresso, por menor que seja.
O paciente deve sentir que aos poucos sua vida está se normalizando: é bom ter uma rotina, mas não é essencial se trancar em casa. Visitar amigos e tentar levá-lo aos lugares que costumava frequentar é algo positivo.

Referências

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