A tríade de Whipple: história, em que consiste, utilidade - Ciência - 2023

Contente

o Tríade de Whipple é a associação de três características clínicas consideradas essenciais para definir se se está na presença de um paciente com hipoglicemia. Foi proposto pelo Dr. Allen Whipple em 1930 e ainda está em vigor hoje.

A hipoglicemia é um distúrbio que envolve múltiplos fatores e que se manifesta com uma diminuição significativa da glicemia plasmática, podendo gerar sinais e sintomas que alertam para o seu aparecimento.

É difícil estabelecer a partir de qual valor é considerado hipoglicemia, pois pode variar de um indivíduo para outro por vários motivos. No entanto, um ponto de corte de ≤55 mg / dl em pacientes não diabéticos e <70 mg / dl para diabéticos é aceito.

Deve-se observar que a hipoglicemia pode ter várias causas. É muito comum em pacientes diabéticos com falta de controle no tratamento ou em pacientes não diabéticos, com ou sem doença de base (hipoglicemia endógena).

Dadas as graves consequências que isso pode causar no paciente, é necessário que seja diagnosticado o mais rápido possível para podermos tratá-lo a tempo. Para determinar se um paciente é hipoglicêmico, toda a tríade deve ser atendida.

História

A tríade de Whipple foi nomeada em homenagem ao cirurgião Allen Whipple, que era um especialista em cirurgias pancreáticas.

Em 1930 descobriu-se que a principal causa da hipoglicemia não associada ao diabetes (hipoglicemia endógena) era devido à presença de um tumor produtor de insulina no pâncreas (insulinoma), e que a retirada do tumor curava o paciente.

Ele propôs os critérios que devem ser levados em consideração antes de se proceder à cirurgia pancreática em busca de insulinoma, sendo esta a causa mais frequente de hipoglicemia endógena.

Embora posteriormente tenha sido determinado que havia pacientes com hipoglicemia que foram curados sem a necessidade de cirurgia pancreática, porque a hipoglicemia teve uma causa diferente da presença de insulinoma.

Hoje, a tríade é útil para suspeitar de hipoglicemia, independentemente da causa que a produz.

O que é a tríade de Whipple?

A tríade de Whipple consiste no cumprimento de 3 condições clínicas bem definidas, são elas:

1) O paciente apresenta sintomas característicos de hipoglicemia, tanto autonômica quanto neuroglicopênica.

2) O estado hipoglicêmico do paciente (baixa glicemia) é confirmado por meio de análise de glicemia, com coleta de amostra venosa.

3) O desaparecimento dos sintomas é observado quando os valores de glicose no sangue voltam à faixa normal.

O mais difícil é estabelecer qual o valor da glicemia é considerado hipoglicemia, uma vez que há pacientes que podem ter valores baixos da glicemia, sendo uma condição normal deles. Exemplos: crianças e mulheres jovens. Nestes casos, não há sintomas.

Outros fatores também influenciam, como jejum prolongado, idade, gravidez, diabetes ou outras condições ou patologias, entre outros.

Nesse sentido, pensa-se que, para um paciente não diabético, valores glicêmicos abaixo de 55 mg / dl são suspeitos e devem ser estudados. Enquanto valores acima de 70 mg / dl afastam o diagnóstico de hipoglicemia endógena, havendo ou não sintomas associados.

Em pacientes não diabéticos com jejum prolongado pode-se considerar de 45 mg / dl para baixo, e no caso de diabéticos considera-se glicemia baixa com valores abaixo de 70 mg / dl.

Utilidade da tríade de Whipple

Determinar se um paciente está apresentando hipoglicemia é extremamente importante, uma vez que a glicose é essencial para o bom funcionamento do cérebro, músculos e sistema cardíaco, entre outros. Portanto, uma diminuição da glicose pode ter consequências graves se não for tratada a tempo.

Nesse sentido, a American Society for Endocrinology continua recomendando o uso da tríade de Whipple como base para o diagnóstico e tratamento da hipoglicemia.

Sintomas de hipoglicemia

A tríade de Whipple indica que deve haver sintomas relacionados à hipoglicemia, portanto, é importante saber que existem dois tipos de sintomas: autonômicos e neuroglicopênicos.

Os autônomos são os primeiros a aparecer. Geralmente, o corpo emite seus primeiros alertas quando a glicose no sangue está abaixo de 50 mg / dl. Nessas circunstâncias, é desencadeada a produção de catecolaminas e acetilcolina, causando sintomas como: ansiedade, tremores, taquicardia, nervosismo, palidez, boca seca, entre outros.

Se a glicose no sangue continuar a cair, sintomas neuroglicopênicos ocorrerão. Isso indica que as reservas de glicose dos neurônios foram esgotadas. Nesse caso, a glicemia está abaixo de 45 mg / dl.

Os sintomas observados são: dores de cabeça, irritabilidade, confusão, dificuldade em falar, confusão, parestesia, ataxia, sonolência, fraqueza, convulsões, coma e, mesmo que não seja tratada, pode causar a morte.

Determinação de glicose no sangue

Para cumprir a tríade de Whipple, é importante que o valor sanguíneo do paciente seja determinado.

É importante enfatizar que a determinação da glicemia com amostragem venosa é preferida. O sangue arterial não é recomendado, pois foi determinado que a glicemia arterial tem valores mais elevados do que o sangue venoso, o que pode mascarar ou confundir a condição.

Tratamento de hipoglicemia

O que confirma o diagnóstico de hipoglicemia, segundo a tríade de Whipple, é o desaparecimento dos sintomas com a restauração da concentração glicêmica normal.

O tratamento dependerá da gravidade da doença. Se a hipoglicemia for leve ou moderada, a via de administração oral será a mais conveniente.

O paciente recebe alimentos líquidos ou sólidos, que possuem um valor aproximado de 15-20 gramas de glicose de rápida absorção, como: biscoitos ou sucos, entre outros. O procedimento pode ser repetido a cada 20 minutos, até a resolução dos sintomas.

Se o quadro acima não melhorar, a condição pode exigir a colocação de 1 mg de glucagon por via intramuscular. O nível de glicose deve ser restaurado em 5-10 minutos.

Em pacientes inconscientes ou não cooperativos, o glucagon pode ser aplicado diretamente e, ao ver a melhora, administrar 20 gramas de glicose inicialmente e depois 40 gramas de um carboidrato complexo. Se não houver melhora, 100 mg de hidrocortisona IV e 1 mg de epinefrina SC podem ser administrados.

A via parenteral com solução glicosada será a via de escolha nos casos mais graves (pacientes que necessitam de internação e não respondem à terapia anterior).

A dose recomendada é uma solução de glicose a 50% (25 g de glicose por 50 ml) e após observar a melhora, continuar com uma solução de glicose a 10%.

Os valores de glicose no sangue capilar devem ser monitorados a cada 30 minutos a 1 hora e, em seguida, espaçados a cada 1 a 4 horas. Por fim, é importante não só estabelecer um tratamento adequado, mas também determinar a causa.

Causas da hipoglicemia

Nem todos os casos de hipoglicemia são iguais, aqueles causados por medicamentos hipoglicemiantes (sulfonilureias e meglitinidas) tendem a recorrer.

Por esse motivo, o paciente não deve receber alta imediatamente após o restabelecimento dos sintomas, enquanto os causados pela administração de insulina não atendem a esse padrão.

Por outro lado, certas condições podem ser um fator predisponente para o quadro de hipoglicemia, por exemplo, na gravidez é comum ter baixo açúcar no sangue, mas podem ser facilmente resolvidas com uma alimentação balanceada e evitando o jejum prolongado.

Da mesma forma, valores baixos de glicemia são encontrados no recém-nascido, principalmente ao nascer (25-30 mg / dl). Este valor aumenta após 3-4 horas. Após esse tempo, deve-se monitorar se permanece acima de 45 mg / dl.

Hipoglicemia em pacientes diabéticos

A hipoglicemia é um dos problemas mais comuns no tratamento de pacientes com diabetes, tanto do tipo 1 (insulino-dependente) quanto do tipo 2 (não-insulino-dependente).

Hipoglicemia endógena

É importante classificar os possíveis pacientes com hipoglicemia endógena em dois grandes grupos.

O primeiro grupo é representado por aqueles pacientes com uma patologia subjacente, diferente do diabetes mellitus. Essa condição é chamada de hipoglicemia no paciente doente.

Já o outro grupo inclui pacientes com valores baixos de glicemia, sem patologia aparente, ou seja, a hipoglicemia pode ser o único distúrbio.

Nesses pacientes, deve-se suspeitar da presença de insulinoma (tumor pancreático produtor de insulina).

Referências

Nares-Torices M, González-Martínez A, Martínez-Ayuso F, Morales-Fernández M. Hipoglicemia: o tempo é cérebro. O que estamos fazendo errado? Med Int Mex. 2018; 34 (6): 881-895. Disponível em: Scielo.org
Malo-García F. Quais são os critérios para hipoglicemia? Guia de atualização sobre diabetes. 2015. 79-80. Disponível em: redgdps.org
Nicolau J, Giménez M e Miró O. Hypoglycemia. Atenção urgente. No. 1.627. Disponível em: files.sld.cu
Ottone C, Tallarico C, Chiarotti P, López I. Hypoglycemia. Serviço de Clínica Médica do Hospital Roque Sáenz Peña. Rosário. Santa Fé. Argentina. 2015 Disponível em: clinic-unr.
Pineda p. Hipoglicemia endógena. Estudo e gestão. Med. Clin. Contagens - 2013; 24 (5) 839-844. Disponível em: clinicascondes.cl